Vozmozhnosti primeneniya beta-adrenoblokatorov s vazodilatiruyushchimi svoystvami u bol'nykh arterial'noy gipertoniey


Cite item

Full Text

Abstract

БАБ – неоднородная группа препаратов, различающихся по ряду фармакологических эффектов – в зависимости от b1-селективности, наличия внутренней симпатомиметической активности, мембраностабилизирующего действия, а также по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим особенностям. Для обеспечения гипотензивного эффекта у больных АГ важно располагать в арсенале лекарственных средств препаратами, обладающими вазодилатирующими свойствами, поскольку известно, что повышение общего периферического сосудистого сопротивления в большинстве случаев является ведущим звеном патогенеза АГ. В этой связи обоснованным представляется анализ эффективности применения у больных АГ карведилола (дилатренда) – представителя группы БАБ, который сочетает в себе свойства неселетивной блокады b-адренорецепторов и блокады b1-адренорецепторов, что обеспечивает эффект артериолярной дилатации. Не исключается также механизм вазодилатации, опосредуемый блокадой кальциевых каналов. Карведилол обладает широким спектром применения, в рандомизированных исследованиях продемонстрирована его высокая эффективность при лечении застойной сердечной недостаточности. Карведилол обладает длительным антигипертензивным действием. Показано, что АД снижается уже после однократного приема препарата, однако максимальный антигипертензивный эффект развивается через 1–2 нед. Таким образом, карведилол сочетает в себе b-блокирующие и сосудорасширяющие свойства, что обеспечивает его антигипертензивную эффективность у больных мягкой и умеренной АГ и расширяет возможности его применения у больных АГ с сопутствующими факторами риска и поражением органов-мишеней.

Full Text

B-Адреноблокаторы (БАБ) нашли широкое применение при ряде сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности. Однако не все БАБ в равной мере эффективны при этих заболеваниях. БАБ – неоднородная группа препаратов, различающихся по ряду фармакологических эффектов – в зависимости от b1-селективности, наличия внутренней симпатомиметической активности, мембраностабилизирующего действия, а также по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим особенностям. Для обеспечения гипотензивного эффекта у больных АГ важно располагать в арсенале лекарственных средств препаратами, обладающими вазодилатирующими свойствами, поскольку известно, что повышение общего периферического сосудистого сопротивления в большинстве случаев является ведущим звеном патогенеза АГ. В этой связи обоснованным представляется анализ эффективности применения у больных АГ карведилола (дилатренда) – представителя группы БАБ, который сочетает в себе свойства неселетивной блокады b-адренорецепторов и блокады b1-адренорецепторов, что обеспечивает эффект артериолярной дилатации. Не исключается также механизм вазодилатации, опосредуемый блокадой кальциевых каналов [1]. Карведилол обладает широким спектром применения, в рандомизированных исследованиях продемонстрирована его высокая эффективность при лечении застойной сердечной недостаточности [2]. Карведилол обладает длительным антигипертензивным действием. Показано, что АД снижается уже после однократного приема препарата, однако максимальный антигипертензивный эффект развивается через 1–2 нед. По результатам метаанализа антигипертензивного действия карведилола более чем у 2,5 тыс. больных АГ – уровень диастолического артериального давления (ДАД)³95 мм рт. ст. – показано, что кривая зависимости эффекта от дозы препарата имеет сигмовидную форму, т.е. при увеличении дозы с 12,5 мг до 25 мг АД снижалось более значимо, чем при увеличении дозы от 25 до 100 мг [3]. В этом же исследовании приводятся данные об эффективности препарата в разных возрастных группах: достоверных различий в уровне АД на фоне 4-недельного приема карведилола в дозе 25 или 50 мг у лиц в возрасте моложе или старше 60 лет не установлено. В отделе системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК МЗ и СР РФ проводили оценку антигипертензивной эффективности карведилола у 20 больных мягкой и умеренной АГ в возрасте от 30 до 75 лет. Больные получали карведилол в дозе 25–50 мг/сут, длительность лечения составила 8 нед. Показатели систолического (САД) и ДАД достоверно снизились по сравнению с исходными (с 169±2/104±2 мм рт. ст. до 140±2,5/86±1,4 мм рт. ст., р<0,05). Частота сердечных сокращений уменьшилась с 72,8±1,5 до 69,2±1,1 уд/мин (р<0,05). По данным суточного мониторирования АД, также отмечена положительная динамика: достоверно снизились показатели среднесуточного АД, улучшился суточный профиль. Отмечено достоверное снижение дневного АД по сравнению с исходным со 162±2/100± 2 мм рт. ст. до 144±3/84±2 мм рт. ст., а ночного – со 146±3/82±5 мм рт. ст. до 130±3/70±2 мм рт. ст. Отмечены хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных явлений, требовавших отмены препарата. Таким образом, наш небольшой опыт позволяет расценивать карведилол как эффективный антигипертензивный препарат, которому присуща хорошая переносимость. Интерес представляет проведенное в Германии открытое проспективное исследование эффективности и переносимости карведилола при АГ (G.Shuetze и соавт., 2003). По мнению авторов, группы пациентов, включенных в контролируемые клинические исследования в соответствии со строгими критериями включения и исключения, часто отличаются от больных АГ в повседневной практике, и поэтому практическим врачам трудно судить об эффективности препаратов. Исходя из этого предположения, в цель исследования входила оценка эффективности и переносимости карведилола у больных эссенциальной гипертонией в условиях повседневной врачебной практики. На протяжении 16 нед пациенты получали карведилол в дозе 25–50 мг/сут, при необходимости допускали присоединение других препаратов, чаще всего ингибиторов АПФ (18,9%) и диуретиков (14,5%). У 83% больных карведилол был эффективен в дозе 25 мг/сут. В сравнении с началом исследования у 89,9% пациентов отмечено уменьшение тяжести АГ, по критериям ВОЗ, не менее чем на одну степень. Нормализация АД отмечена у 35,5% больных, а умеренная АГ зафиксирована у 6,5% больных (исходно наблюдали у 54% больных). Переносимость препарата, по оценке лечащих врачей, у 97,5% пациентов была хорошая. Только у 0,73% больных наблюдали побочные эффекты, потребовавшие отмены препарата. Наличие сопутствующих заболеваний часто усложняет медикаментозное лечение больных АГ, и при выборе препаратов следует учитывать не только его эффективность, но и возможные метаболические воздействия. Обращает на себя внимание, что в данное исследование были включены пациенты с большей частотой сопутствующих заболеваний, чем в ряде крупных контролируемых исследований (HOT, SHEP, LIFE): в частности, сахарный диабет имел место у 29,9% больных (частота его в указанных исследования составляла 8,10 и 13% соответственно). На фоне проведенной терапией карведилолом не отмечено неблагоприятных изменений в обмене липидов и глюкозы. АГ во многих случаях сочетается со снижением чувствительности к инсулину, при этом уровень гликемии остается в пределах нормальных величин, развивается инсулинорезистентность процесса утилизации глюкозы периферическими тканями, а также инсулинорезистентность к стимулируемой инсулином вазодилатации. Установлено, что в отличие от неселективных и некоторых b1-селективных адреноблокаторов, b-блокаторы с вазодилатирующей активностью не только не снижают чувствительность к инсулину, но даже немного усиливают ее [4].Высказывается предположение, что периферическое сосудистое сопротивление и периферический кровоток играют ключевую роль в развитии побочного метаболического действия некоторых БАБ, поскольку расширение сосудов при стимуляции b2 либо блокаде b1-адренорецепторов, по-видимому, более чем перекрывает отрицательный эффект от блокады b1-рецепторов. Возможность карведилола уменьшать инсулинорезистентность – эффект, который в большой степени обусловлен b1-адреноблокирующей активностью, которая может быть особенно выражена в сочетании с блокадой b2-адренорецепторов, как это имеет место в случае карведилола [4]. Блокада b1-адренорецепторов повышает активность липопротеинлипазы в мышцах, что усиливает клиренс липидов и улучшает периферическую перфузию, которая способствует более активному поглощению субстрата (глюкозы) тканями. Сравнение эффектов различных блокаторов подтверждает эту концепцию. Так, в рандомизированном исследовании назначали карведилол и атенолол больным сахарным диабетом типа 2 и АГ [5]. Было показано, что после 24 нед терапии уровни гликемии натощак и инсулина при лечении карведилолом снизились, а при лечении атенололом повысились. Кроме того, карведилол оказывал более выраженное положительное влияние на чувствительность к инсулину (р=0,02), уровни липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (р=0,04), триглицеридов (р=0,01) и перекисное окисление липидов (р=0,04). Показано также, что лечение карведилолом позволяет поддерживать более благоприятные показатели липидного спектра, чем терапия метопрололом. При проведении прямого сравнения этих двух препаратов у больных АГ (без диабета) чувствительность метаболизма глюкозы к инсулину и уровни холестерина ЛПВП в группе метопролола существенно снизились, а концентрации триглицеридов повысились. В группе карведилола ни один из этих эффектов не отмечался. Помимо блокады b1-, b2- и a1-рецепторов карведилол обладает также дополнительными антиоксидантными и антипролиферативными свойствами [6, 7], что важно учитывать в плане воздействия на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и обеспечения органопротекции у больных АГ. Как уже упоминалось, карведилол не оказывает негативного влияния на сывороточный уровень липидов [5]. Как известно, дислипидемия является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно неблагоприятно сочетание ее с АГ. Однако прием некоторых антигипертензивных препаратов может неблагоприятно влиять на липидный спектр. Показано, что прием некоторых БАБ также может приводить к нежелательным изменениям уровня липидов крови [8]. В многоцентровом слепом рандомизированном исследовании изучено влияние карведилола на профиль липидов у больных мягкой и умеренной АГ и дислипопротеинемией [9]. В исследование были включены 250 пациентов, которые методом рандомизации были распределены в группы лечения карведилолом в дозе 25–50 мг/сут или ингибитором АПФ каптоприлом в дозе 25–50 мг/сут. Выбор каптоприла для сравнения определялся тем, что он либо не оказывает эффекта, либо положительно влияет на обмен липидов. Длительность лечения составила 6 мес. В обеих сравниваемых группах отмечена положительная динамика: оба препарата сопоставимо улучшали липидный профиль. Благоприятный эффект карведилола на обмен липидов, скорее всего, связан с его a-адреноблокирующей активностью, поскольку было показано, что блокада b1-адренорецепторов вызывает вазодилатацию, вследствие чего улучшается гемодинамика, а также уменьшается выраженность дислипидемии [10]. Таким образом, фармакологические свойства карведилола обеспечивают ему дополнительные преимущества и обусловливают его положительное действие на липидный спектр крови у больных АГ с дислипидемией. Различия в свойствах БАБ отражаются и на эффектах этих препаратов на сопутствующие заболевания у больных АГ. Как известно, АГ часто сочетается с поражением почек и при выборе антигипертензивной терапии необходимо учитывать возможные неблагоприятные воздействия медикаментозного препарата на функциональное состояние почек. Применение БАБ в большинстве случаев может быть сопряжено с уменьшением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Наличие b-адреноблокирующего эффекта и обеспечение вазодилатации, как было показано, положительно влияет на функцию почек. Прием карведилола на протяжении 17 нед в группе больных с эссенциальной гипертонией сопровождался достоверным снижением АД, при этом изменений в состоянии почек не отмечено: не выявлено достоверного изменения скорости клубочковой фильтрации, эффективного почечного плазмотока, сывороточного креатинина, достоверно уменьшилось почечное сосудистое сопротивление [11]. В отличие от b1-селективного блокатора атенолола карведилол уменьшает микроальбуминурию – предиктор нарушения функции почек и плохого прогноза у больных АГ [12, 13]. Таким образом, карведилол сочетает в себе b-блокирующие и сосудорасширяющие свойства, что обеспечивает его антигипертензивную эффективность у больных мягкой и умеренной АГ и расширяет возможности его применения у больных АГ с сопутствующими факторами риска и поражением органов-мишеней.
×

About the authors

N M Chikhladze

I E Chazova

References

  1. Sponer G. Vasodilatory action of carvedilol. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 19 (Suppl. 1): S5–S11.
  2. Poole-Wilson P.A et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the carvedilol or metoprolol European trial (COMET): randomized controlled trial. Lancet 2003; 362 (9377): 7–13.
  3. Steinen U. The once - daily dose regimen of carvedilol: a meta - analysis approach. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 19 (Suppl. 1): S128–S133.
  4. Jacob S et al. Antihypertensive therapy and insulin sensitivity: do we have to redefine the role of beta - blocking agents? Am J Hypertens 1998; 11: 1258–65.
  5. Giugliano D et al. Metabolic and cardiovascular effects of carvedilol and atenolol in non - insulin - dependent diabetes mellitus and hypertention. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997; 126: 955–9.
  6. Yue T.L et al. SB 211475, a metabolite of carvedilol, a novel antihypertensive agent, is a potent antioxidant. Eur J Pharmacol 1994; 251: 237–43.
  7. Ohlsten E.H et al. Carvedilol, a cardiovascular drug, prevents vascular smooth muscule cell proliferation, migration and neointimal formation following vascular injury. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 6189–93.
  8. Kannel W.B et al. Initial drug therapy for hypertensive patients with dyslipidaemia. Am Heart J 188: 1012–21.
  9. Hauf-Zahariou U et al. A double - blind comparison of the effects of carvedilol and captopril on serum lipid concentration in patients with mild to moderate essential hypertention and dislipidaemia. Eur J Clin Pharmacol 1993; 45: 95–100.
  10. Fajaro N et al. Long - term alfa 1-adrenergic blockade attenuates diet - indused dyslipidaemia and hyperinsulinemia in the rat. J Cardiovasc Pharmacol 1998; 32: 913–9.
  11. Tomia K and Marumo F. Effect of long - term carvedilol therapy on renal function in essential hypertention. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 19 (Suppl. 1): S97–S101.
  12. Agrawal B et al. Effect of antihypertensive treatment on qualitative estimates of microalbuminuria. J Hum Hypertens 1996; 10: 551–5.
  13. Marchi F et al. Efficacy of carvedilol in mild to moderate essential hypertention and effects on microalbuminuria: multicenter, randomized, open - label, controlled study versus atenolol. Adv Ther 1995; 12: 212–21.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies