Rekomendatsii ESH/ESC 2013 g. po lecheniyu arterial'noy gipertonii


Cite item

Full Text

Abstract

G. Mancia (сопредседатель) (Италия), R. Fagard (сопредседатель) (Бельгия), K. Narkiewicz (координатор) (Польша), J. Redon (координатор раздела) (Испания), A. Zanchetti (координатор) (Италия), M. Bohm (Германия), T. Christiaens (Бельгия), R. Cifkova (Республика Чехия), G. De Backer (Бельгия), A. Dominiczak (Великобритания), M. Galderisi (Италия), D. E. Grobbee (Нидерланды), T. Jaarsma (Швеция), P. Kirchhof (Германия/Великобритания), S. E. Kjeldsen (Норвегия), S. Laurent (Франция), A. J. Manolis (Греция), P. M. Nilsson (Швеция), L. M. Ruilope (Испания), R. E. Schmieder (Германия), P. A. Sirnes (Норвегия), P. Sleight (Великобритания), M. Viigimaa (Эстония), B. Waeber (Швейцария), F. Zannad (Франция) Если доказательных данных в пользу медикаментозной терапии больных АГ 1 степени низкого и среднего риска немного (см. раздел 4.2.3), то данных по «гипертонии белого халата» еще меньше. Никогда, ни в одном рандомизированном исследовании не изучался вопрос, ведет ли назначение антигипертензивных препаратов таким пациентам к уменьшению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. На сегодня информация ограничена в основном анализом подгруппы больных в Европейском исследовании систолической гипертонии (SYSTEUR). На основании небольшого числа клинических событий в нем был сделан вывод, что у лиц с «гипертонией белого халата» фармакотерапия снижает амбулаторное АД и сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в меньшей степени, чем у больных стойкой АГ.

Full Text

6. Подходы к лечению в особых ситуациях 6.1 «Гипертония «белого халата» Если доказательных данных в пользу медикаментозной терапии больных АГ 1 степени низкого и среднего риска немного (см. раздел 4.2.3), то данных по «гипертонии белого халата» еще меньше. Никогда, ни в одном рандомизированном исследовании не изучался вопрос, ведет ли назначение антигипертензивных препаратов таким пациентам к уменьшению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. На сегодня информация ограничена в основном анализом подгруппы больных в Европейском исследовании систолической гипертонии (SYSTEUR). На основании небольшого числа клинических событий в нем был сделан вывод, что у лиц с «гипертонией белого халата» фармакотерапия снижает амбулаторное АД и сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в меньшей степени, чем у больных стойкой АГ [468]. Сориентироваться в отношении лечения в индивидуальных случаях помогут следующие соображения. У пациентов с «гипертонией белого халата» часто обнаруживаются метаболические факторы риска и определенная степень бессимптомного поражения органов-мишеней (см. раздел 3.1.3), наличие которых повышает сердечно-сосудистый риск. У этих пациентов с высоким риском и «гипертонией белого халата», в дополнение к надлежащему изменению образа жизни, может быть целесообразной медикаментозная терапия. И немедикаментозная, и медикаментозная терапия могут рассматриваться также при нормальных значениях амбулаторного АД в сочетании с повышенными значениями домашнего АД (или наоборот), так как это состояние также характеризуется повышенным сердечно-сосудистым риском [105]. Если дополнительных сердечно-сосудистых факторов риска нет, можно ограничиться только изменением образа жизни. Однако за таким решением должно последовать тщательное динамическое наблюдение (включая периодическое внеофисное мониторирование АД), так как у лиц с «гипертонией белого халата» внеофисное АД часто выше, чем у настоящих нормотоников, а также потому, что пациенты с «гипертонией белого халата» имеют повышенный риск поражения органов-мишеней и прогрессирования в диабет и стойкую АГ (см. раздел 3.1.3). Необходимо также учитывать, что, в связи с высокой распространенностью «гипертонии белого халата» (особенно при мягкой и умеренной АГ), она почти наверняка была хорошо представлена в исследованиях антигипертензивных препаратов, где критерием терапии служило снижение офисного АД. Рекомендации по тактике лечения «гипертонии белого халата» представлены далее. 6.2 Маскированная гипертония Изолированная амбулаторная, или маскированная, АГ диагностируется нечасто, так как при нормальных значениях АД в клинике довольно редко проводится амбулаторное или домашнее измерение АД. Если же такой диагноз поставлен, необходимо рекомендовать и мероприятия по коррекции образа жизни, и антигипертензивную фармакотерапию, так как многократно было установлено, что маскированная АГ сопровождается сердечно-сосудистым риском, близким к таковому при офисной и внеофисной АГ [109, 112, 117, 469]. Как при принятии решения о назначении лечения, так и в ходе динамического наблюдения следует обращать внимание на метаболические факторы риска и поражение органов-мишеней, так как эти состояния при маскированной гипертонии встречаются гораздо чаще, чем у лиц с нормальным АД. Эффективность антигипертензивной терапии следует оценивать с помощью СМАД и/или ДМАД. 6.2.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения «гипертонии белого халата» и маскированной гипертонии 6.3 Больные пожилого и старческого возраста В предыдущих разделах (4.2.5 и 4.3.3) мы упоминали о существовании надежных доказательств пользы от снижения АД с помощью антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста, но только у тех, у кого исходное САД превышало 160 мм рт. ст. и затем было снижено до уровня <150, но не <140 мм рт. ст. Следовательно, рекомендация по снижению САД до <150 мм рт. ст. у лиц пожилого и старческого возраста с уровнем САД>160 мм рт. ст. имеет высокий уровень доказательности. Однако антигипертензивная терапия может быть целесообразной и при значениях САД>140 мм рт. ст. и целевом уровне <140 мм рт. ст. Это относится, по крайней мере, к больным пожилого и старческого возраста моложе 80 лет, если они находятся в удовлетворительном общем состоянии и хорошо переносят терапию. Прямых доказательств эффекта антигипертензивной терапии у больных старше 80 лет на момент подготовки рекомендаций ESH/ESC 2007 г. еще не было. Затем были опубликованы результаты исследования гипертонии у очень старых пациентов (HYVET) [287], в котором сравнивали активную терапию (диуретик индапамид, при необходимости – с добавлением ингибитора АПФ периндоприла) с плацебо у лиц старше 80 лет с исходным САД>160 мм рт. ст. Было получено значительное снижение числа основных сердечно-сосудистых событий и общей смертности при целевых значениях САД<150 мм рт. ст. (в реальности среднее достигнутое САД составило 144 мм рт. ст.). В исследование HYVET специально набирали больных, находившихся в хорошем состоянии физического и психического здоровья, исключая из него больных и ослабленных пациентов, которых так много среди восьмидесятилетних. Кроме того, из него исключались больные с клинически значимой ортостатической гипотонией. Продолжительность наблюдения была довольно короткой (средняя – 1,5 года), так как исследование было прервано досрочно комитетом по мониторингу безопасности. В РКИ, продемонстрировавших положительное влияние антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста, применялись препараты разных классов, поэтому имеются доказательства пользы диуретиков [287, 449, 454, 470, 471], бета-блокаторов [453, 454], антагонистов кальция [451, 452, 460], ингибиторов АПФ [460] и блокаторов рецепторов ангиотензина [450]. В трех исследованиях по изолированной систолической АГ применялся диуретик [449] или антагонист кальция [451, 452]. В мета-анализе проспективных исследований сравнивали эффекты разных антигипертензивных режимов у пациентов моложе и старше 65 лет. В нем не было найдено доказательств того, что разные классы препаратов имеют разную эффективность у молодых и пожилых больных [444]. 6.3.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста 6.4 Молодые больные Молодым пациентам с умеренным повышением АД практически невозможно дать рекомендации, которые бы основывались непосредственно на доказательных данных интервенционных исследований, так как исходы у таких пациентов наступают через много лет. Недавно были опубликованы результаты важного шведского обсервационного исследования у 1,2 млн мужчин, которых первично обследовали в среднем возрасте 18,4 года, на момент оценки пригодности к военной службе, а затем наблюдали в течение 24 лет (медиана) [472]. Связь САД с общей смертностью носила U-образный характер, с надиром примерно на 130 мм рт. ст., а связь с сердечно-сосудистой смертностью была непрерывной (чем выше АД, тем выше риск). У этих молодых мужчин (не имевших жестких, пораженных заболеванием артерий) связь ДАД с общей и сердечно-сосудистой смертностью была даже сильнее, чем САД, с явным пороговым значением около 90 мм рт. ст. Около 20% общей смертности этих молодых мужчин объяснялось именно уровнем ДАД. Иногда у молодых больных АГ может первым отмечаться изолированное повышение ДАД. Несмотря на отсутствие данных РКИ о пользе антигипертензивной терапии для этих молодых пациентов, фармакотерапия может быть у них целесообразной и, особенно при наличии других факторов риска, АД следует снижать до уровня менее 140/90 мм рт. ст. Совсем иная ситуация может складываться у молодых пациентов с повышением САД на плечевой артерии при нормальных показателях ДАД (<90 мм рт. ст.). Как обсуждалось в разделах 3.1.6 и 4.2.4, иногда у них бывает нормальное центральное САД, и их можно наблюдать, рекомендуя только изменения в образе жизни. 6.5 Женщины Женщины в РКИ по АГ составляют 44% [473], но лишь в 24% всех сердечно-сосудистых исследований результаты приводятся с разбивкой по полу [474–475]. Анализ результатов 31 РКИ в зависимости от пола выявил одинаковое снижение АД у мужчин и женщин, без каких-либо признаков гендерных различий в органопротекции при снижении АД. Не было получено также и никаких данных, что режимы лечения на основе ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, блокаторов рецепторов ангиотензина или диуретиков/бета-блокаторов у пациентов одного пола эффективнее, чем у пациентов другого пола [445]. В связи с возможной тератогенностью, необходимо избегать назначения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина женщинам, способным к деторождению. Это относится и к алискирену, прямому ингибитору ренина, хотя ни одного случая применения алискирена при беременности не описано. 6.5.1 Оральные контрацептивы Прием оральных контрацептивов (ОК) сопровождается небольшим, но значимым повышением АД и развитием АГ примерно у 5% пользовательниц [476, 477]. Следует отметить, что в этих исследованиях применялись ОК прежнего поколения, с относительно высоким содержанием эстрогенов, по сравнению с таковым в современных препаратах (они содержат менее 50 мг эстрогенов, чаще всего 20–35 мг этинилэстрадиола, и малую дозу прогестинов второго или третьего поколения). После прекращения приема ОК риск развития АГ быстро падает и остается лишь немного повышенным у тех, кто ранее использовал ОК [2]. Сходные результаты позднее были получены в исследовании по профилактике терминального поражения почек и сосудов (PREVEND), в котором отдельно изучали ОК второго и третьего поколения [478]. В этом исследовании скорость экскреции альбумина с мочой после назначения ОК вначале повышалась, а после отмены ОК – падала. Дросперинон (в дозе 3 мг), новый прогестин с антиминералокортикоидным диуретическим эффектом, в комбинации с различными дозами этинилэстрадиола снижал САД на 1–4 мм рт. ст. в разных группах пациентов [479]. К сожалению, накапливается все больше данных о том, что применение дросперинона сопровождается более высоким риском венозных тромбоэмболий, чем левоноргестрела (синтетического прогестогена второго поколения) [480]. Ассоциация между применением комбинированных ОК и риском инфаркта миокарда изучалась очень интенсивно, но полученные заключения противоречивы. В более ранних проспективных исследованиях постоянно выявлялся повышенный риск острого инфаркта миокарда среди женщин, принимавших ОК, особенно курящих, причем даже у тех, кто курил раньше и получал ОК [481]. Есть два исследования по типу «случай–контроль» с ОК второго и третьего поколения, но с противоречивыми результатами [482, 483]. В крупномасштабном шведском популяционном проспективном исследовании, в котором у большинства женщин, получавших ОК, это были препараты с малыми дозами эстрогенов и прогестинами второго и третьего поколений, не было найдено ассоциации ОК с повышением риска инфаркта миокарда [484]. Данные обсервационных исследований с применением только прогестогенсодержащих ОК не выявили повышения риска инфаркта миокарда [485]. Три отдельных мета-анализа, обобщивших более 30 исследований, показали, что у принимающих ОК женщин риск инсульта примерно в 2 раза выше, чем у не принимающих [486–488]. В израильском популяционном когортном исследовании прием ОК, содержащих дроспиренон, не сопровождался повышением риска ТИА и инсульта [489]. Данных по конечным точкам при использовании новейших средств гормональной контрацепции, не относящихся к оральным (инъекционным, местным, вагинальным), нет. Однако установлено, что применение трансдермальных пластырей и влагалищных колец сопровождается повышением риска венозного тромбоза, по сравнению с таковым у контрольных женщин того же возраста [490]. Хотя заболеваемость инфарктом миокарда и ишемическим инсультом в возрастной группе женщин, пользующихся ОК, низка и связанный с ОК абсолютный риск мал, он все же оказывает серьезное влияние на здоровье женщин в целом, так как 30–45% женщин репродуктивного возраста применяют ОК. Современные рекомендации подчеркивают необходимость тщательного выбора ОК и начала их приема после сопоставления риска и пользы у индивидуальной пациентки [491]. АД следует измерять с соблюдением всех правил, и одного значения АД недостаточно, чтобы диагностировать АГ [492]. Женщин в возрасте 35 лет и старше нужно обследовать для оценки сердечно-сосудистых факторов риска, включая АГ. Не рекомендуется применять ОК женщинам с неконтролируемой АГ. Отмена комбинированных ОК у женщин с АГ может улучшить контроль АД [493]. Курящим женщинам старше 35 лет ОК нужно рекомендовать с осторожностью [494]. 6.5.2 Заместительная гормональная терапия Заместительную гормональную терапию (ЗГТ) и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов не следует назначать для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [495]. Если они все же иногда назначаются относительно молодым женщинам в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса, то необходимо сопоставить преимущества с возможным риском ЗГТ [490, 496]. Вероятность повышения АД при проведении ЗГТ женщинам с АГ в менопаузе небольшая [497]. 6.5.3 Беременность Патология, сопровождающаяся повышением АД при беременности, недавно была проанализирована в рекомендациях ESC по ведению сердечно-сосудистых заболеваний по время беременности [498] и в документах других организаций [499]. В отсутствие РКИ рекомендации можно давать только на основе мнения экспертов. Все согласны, что при тяжелой гипертонии во время беременности (САД>160 или ДАД>110 мм рт. ст.) медикаментозная терапия требуется и приносит пользу. Однако при небольшом и умеренном повышении АД (<160/110 мм рт. ст.) при беременности, вне зависимости от того, была АГ до беременности или возникла на ее фоне, польза антигипертензивной терапии не установлена, кроме снижения риска развития тяжелой АГ [500]. В международных и национальных рекомендациях указаны разные пороговые значения для начала терапии и разные целевые значения АД при беременности. Выдвинутое в рекомендациях ESH/ESC 2007 г. [2] предложение о целесообразности медикаментозной терапии у всех беременных женщин со стойким повышением АД до уровня >150/95 мм рт. ст. подтверждается последними данными из США, которые отражают усиливающуюся тенденцию к госпитализациям, связанным с беременностью, по поводу инсульта, особенно в послеродовом периоде, в период с 1994 по 2007 г. [501]. Кроме того, это предложение подтверждается анализом частоты инсульта у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией [502]. Несмотря на отсутствие данных, рабочая группа 2013 г. еще раз подтверждает: врачи должны рассматривать раннее начало антигипертензивной терапии при значениях АД>140/90 мм рт. ст. у женщин (I) с гестационной АГ (с протеинурией или без нее), (II) с уже имеющейся АГ, с наложившейся на нее гестационной АГ, или (III) с АГ и бессимптомным поражением органов-мишеней или наличием симптомов на любом сроке беременности. После публикации предыдущих рекомендаций [2] никакой дополнительной информации по антигипертензивным препаратам, которые можно назначать беременным женщинам с АГ, не появилось, поэтому в силе остаются рекомендации использовать метилдопу, лабеталол и нифедипин – единственный антагонист кальция, реально изучавшийся при беременности. Бета-блокаторы (которые могут вызывать задержку роста плода на ранних сроках беременности) и диуретики (при уже имеющемся снижении объема циркулирующей плазмы) следует использовать с осторожностью. Как упоминалось выше, необходимо категорически избегать применения всех препаратов, влияющих на РАС (ингибиторы АПФ, БРА, ингибиторы ренина). В неотложных случаях (преэклампсия) препаратом выбора является внутривенно вводимый лабеталол; кроме того, можно использовать нитропруссид натрия или нитроглицерин в виде внутривенной инфузии. Существуют большие расхождения во взглядых на эффективность малых доз аспирина для профилактики преэклампсии. Несмотря на то, что в крупном мета-анализе сообщалось о небольшом профилактическом эффекте аспирина в отношении преэклампсии [503], в результате двух других самых последних анализов были сделаны противоположные выводы. Rossi и Mullin, опираясь на обобщенные данные примерно по 5000 женщин из группы высокого риска и 5000 женщин из группы низкого риска преэклампсии, сообщили об отсутствии профилактического действия малых доз аспирина [504]. Bujold и соавт. [505], обобщив данные по более чем 11 000 женщин, включенным в РКИ малых доз аспирина у беременных, пришли к выводу, что у женщин, начавших терапию раньше 16 недель беременности, отмечалось значимое и выраженное снижение относительного риска преэклампсии (относительный риск 0,47) и тяжелой преэклампсии (относительный риск 0,09) по сравнению с контролем [505]. Имея такие расхождения в данных, разумно порекомендовать следующее: женщинам с высоким риском преэклампсии (АГ во время предыдущей беременности, ХБП, аутоиммунные заболевания типа системной красной волчанки или антифосфолипидного синдрома, диабет 1 или 2 типа, хроническая АГ) или с более чем одним фактором умеренного риска преэклампсии (первая беременность, возраст старше 40 лет, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ>35 кг/м2 на первом визите, семейный анамнез преэклампсии и многочисленные беременности) можно рекомендовать прием аспирина по 75 мг/сут, начиная с 12-й недели беременности и до родов при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений. 6.5.4 Отдаленные сердечно-сосудистые осложнения гестационной гипертонии В связи с сердечно-сосудистым и метаболическим стрессом беременность представляет собой уникальную возможность оценить пожизненный риск у конкретной женщины; преэклампсия может быть ранним индикатором риска сердечно-сосудистых заболеваний. В недавно опубликованном мета-анализе было установлено, что женщины с анамнезом преэклампсии имеют почти вдвое больший риск развития ишемической болезни сердца, инсульта и венозных тромбоэмболий в ближайшие 5–15 лет после беременности [506]. Риск развития АГ повышается почти в 4 раза [507]. Женщины с ранней преэклампсией (родоразрешение до 32 недель беременности), с мертворождением или замедлением роста плода относятся к группе наивысшего риска. Факторами риска до беременности по развитию АГ являются: старший возраст матери, повышение АД, дислипидемия, ожирение, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, антифосфолипидный синдром и нарушение толерантности к глюкозе. Патология гипертонического круга признается важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин [495]. По этой причине для снижения риска развития будущих сердечно-сосудистых заболеваний после родов следует рекомендовать изменение образа жизни, регулярные измерения АД и оценку метаболических факторов риска. 6.5.5 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения гипертонии у женщин 6.6 Сахарный диабет Высокое АД часто встречается при диабете 1 и 2 типа; нередко отмечается и маскированная АГ [121], поэтому у больных диабетом с кажущейся нормотонией полезной диагностической процедурой может оказаться суточное амбулаторное мониторирование АД. В предыдущих разделах (4.2.6 и 4.3.4) упоминалось, что в общей популяции четких доказательств преимуществ от начала антигипертензивной фармакотерапии при уровнях САД<140 мм рт. ст. (высокое нормальное АД) не сущестсвует, как нет и доказательств преимущества при выборе целевых значений АД<130 мм рт. ст. Это обусловлено отсутствием подходящих исследований, в которых эти вопросы изучались бы надлежащим образом. Остается также неясным, нужно ли начинать лечение раньше и выбирать более низкие целевые значения АД при наличии диабетических микроангиопатий (нефропатии, ретинопатии, нейропатии). Лечение может отсрочить развитие или уменьшить выраженность микроальбуминурии, но исследования у больных диабетом, как с нормальным АД, так и с АГ, не смогли убедительно показать, что уменьшение протеинурии сопровождается также снижением твердых сердечно-сосудистых конечных точек (см. также раздел 6.9) [274, 276, 329]. Ни у больных с нормальным или высоким АД в исследовании активного контроля диабета и сосудистой патологии: контролируемая оценка Претеракса и Диамикрона-МВ (ADVANCE) [508], ни у больных диабетом 1 типа с нормальным АД в исследовании кандесартана при диабетической ретинопатии (DIRECT) [509] не было обнаружено влияния антигипертензивной терапии на диабетическую ретинопатию. Наконец, антигипертензивные препараты не оказывают существенного влияния на нейропатию [510]. Следовательно, доказательные рекомендации заключаются в том, чтобы начинать медикаментозную антигипертензивную терапию у всех больных диабетом со средним САД>160 мм рт. ст. Терапия также настоятельно рекомендуется больным диабетом с уровнем САД>140 мм рт. ст., при этом целью должно быть стойкое снижение АД до уровня <140 мм рт. ст. Как говорилось в разделе 4.3.4.1, целевые значения ДАД ниже 80–85 мм рт. ст. подтверждаются результатами исследований HOT и Британского проспективного исследования диабета (UKPDS) [290, 293]. Насколько ниже 140 мм рт. ст. должно быть целевое значение САД у больных диабетом, неясно, так как только в двух крупных исследованиях было показано снижение частоты сердечно-сосудистых конечных точек при диабете при снижении САД до <140 мм рт. ст. (реально достигнутый средний уровень САД в них составил 139 мм рт. ст.) [270, 275]. Сравнение снижения частоты сердечно-сосудистых событий в разных исследованиях указывает на то, что, при одинаковой разнице САД, польза от более интенсивного снижения САД постепенно уменьшается, если эта разница в САД находится у нижней границы диапазона 139–130 мм рт. ст. [314]. Доказательные данные против снижения САД<130 мм рт. ст. были получены в исследовании ACCORD [295], в не предусмотренном протоколом анализе разных РКИ и в национальном обсервационном исследовании-регистре в Швеции, что позволяет предполагать отсутствие дальнейшего увеличения пользы при снижении АД ниже 130 мм рт. ст. [326, 511, 512]. Больные диабетом с протеинурией обсуждаются в разделе 6.9. Антигипертензивные препараты следует выбирать с учетом их эффективности и переносимости. В соответствии с результатами мета-анализа могут использоваться все классы антигипертензивных средств [394], однако выбор лекарства для конкретного пациента должен учитывать сопутствующие заболевания, чтобы индивидуализировать терапию. Поскольку добиться контроля АД при диабете труднее [324], большинство пациентов во всех исследованиях получали комбинированную терапию, и именно комбинированная терапия чаще всего бывает целесообразной при лечении больных диабетом с АГ. Поскольку ингибиторы РАС сильнее влияют на протеинурию (см. раздел 6.9) [513], по-видимому, целесообразно включать в комбинацию либо ингибитор АПФ, либо БРА. Однако следует избегать назначения двух блокаторов РАС одновременно (включая ингибитор ренина алискирен) больным из группы высокого риска, так как это ухудшает показатели исходов, как показали исследования ALTITUDE и ONTARGET [433, 463]. Полезны и тиазиды, и тиазидоподобные диуретики, которые часто применяются вместе с ингибиторами РАС. Показана и польза антагонистов кальция, особенно в комбинации с блокатором РАС. Хотя бета-блокаторы потенциально ухудшают чувствительность к инсулину, они являются полезной составляющей комбинированной терапии для контроля АД, особенно у больных с ИБС и сердечной недостаточностью. 6.6.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных диабетом 6.7 Метаболический синдром Существуют различные критерии определения метаболического синдрома, что связано с разными определениями центрального ожирения, хотя в 2009 г. было представлено так называемое «гармонизированное определение» [514]. В настоящее время мнение о том, что метаболический синдром является полезной клинической концепцией, оспаривается главным образом потому, что оказалось трудно доказать, что он что-то добавляет к прогностической силе своих отдельных факторов [515, 516]. Высокое нормальное АД и АГ представляют собой частый возможный компонент метаболического синдрома [517], хотя сам синдром можно диагностировать и без повышения АД. Это соответствует известному факту, что АГ, высокое нормальное АД и «гипертония белого халата» часто сопровождаются увеличением окружности талии и инсулинорезистентностью. Сосуществование АГ с метаболическими нарушениями увеличивает общий риск, поэтому рекомендацию (раздел 4.2.3) назначать антигипертензивные препараты (после адекватного периода изменения в образе жизни) пациентам с АД>140/90 мм рт. ст. нужно с особой тщательностью внедрять у больных АГ с метаболическими нарушениями. Нет никаких доказательств, что препараты, снижающие АД, положительно влияют на сердечно-сосудистые исходы у лиц с метаболическим синдромом и высоким нормальным АД [277, 278]. Так как метаболический синдром часто можно рассматривать как состояние «предиабета», предпочтительны блокаторы РАС и антагонисты кальция, поскольку они потенциально улучшают – или, по крайней мере, не ухудшают – чувствительность к инсулину. В то же время, бета-блокаторы (кроме вазодилатирующих бета-блокаторов) [407–409] и диуретики следует считать лишь дополнительными препаратами и назначать их преимущественно в малых дозах. При использовании диуретиков необходимо подумать о дополнительном назначении калийсберегающего препарата [409], так как есть данные, что гипокалиемия ухудшает толерантность к глюкозе [518]. Всем лицам с метаболическим синдромом рекомендуются изменения в образе жизни, в частности, снижение массы тела и увеличение физической активности. Это будет улучшать не только АД, но и метаболические компоненты данного состояния и отсрочит развитие диабета [369, 519, 520]. 6.7.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с метаболическим синдромом 6.8 Обструктивное апноэ сна Эта проблема недавно стала предметом согласительного документа ESH и Европейского респираторного общества [521]. Ассоциация между обструктивным апноэ сна и АГ хорошо документирована, особенно применительно к ночной АГ. По-видимому, обструктивное апноэ сна отвечает за большую долю случаев повышения АД или отсутствия его снижения в ночное время. Хотя проспективных исследований по связи обструктивного апноэ сна с фатальными и нефатальными сердечно-сосудистыми событиями и общей смертностью немного, по-видимому, эта ассоциация более сильна для инсульта, чем для ИБС, и становится слабой для обструктивного апноэ сна легкой и средней степени тяжести [521]. Вопрос о том, нужно ли больным с резистентной АГ систематически проводить мониторинг сердечно-сосудистых и дыхательных показателей во время ночного сна, остается открытым. Анализ соотношения стоимости и эффективности этих мероприятий не проводился. В настоящее время, прежде чем прибегать к этим сложным методам, необходимо выполнить СМАД и доказать патологию АД в ночное время, либо нужно провести ночную оксиметрию. Поскольку обструктивное апноэ сна связано с ожирением, обычно при нем рекомендуют снижение массы тела и физические нагрузки, но, к сожалению, крупномасштабные контролируемые исследования по этому вопросу отсутствуют [521]. Эффективным вмешательством для уменьшения выраженности обструктивного апноэ сна является СРАР-терапия (создание непрерывного положительного давления в дыхательных путях аппаратным методом). Однако, судя по результатам четырех проведенных мета-анализов, длительная СРАР-терапия очень слабо влияет на амбулаторное АД (снижение на 1–2 мм рт. ст.) [522–525]. Это может объясняться низкой приверженностью пациентов этой сложной процедуре и ограниченной длительностью динамического наблюдения. Недавно проведенное исследование с длительностью наблюдения более 3 лет не выявило различий в АД или в использовании препаратов между больными с апноэ, продолжавшими или прервавшими СРАР-терапию [526]. Однако в двух других недавно опубликованных проспективных исследованиях было установлено следующее: (i) у пациентов с нормальным АД и обструктивным апноэ сна за 12 лет наблюдения риск развития АГ существенно увеличивался [527], (ii) риск впервые возникшей АГ у пациентов, применявших СРАР-терапию, был ниже [528], хотя эти преимущества, по-видимому, отмечались только у пациентов с дневной сонливостью [527]. В заключение следует отметить, что, несмотря на возможное влияние обструктивного апноэ сна на состояние здоровья, хорошо спланированных исследований по его лечению слишком мало. Необходимо срочно изучить два вопроса: действительно ли обструктивное апноэ сна повышает сердечно-сосудистый риск АГ и может ли длительная терапевтическая коррекция обструктивного апноэ сна привести к снижению АД и частоты сердечно-сосудистых событий [529]. 6.9 Диабетическая и недиабетическая нефропатия В обсервационных исследованиях выявлена прямая и прогрессирующая связь между АД и прогрессированием ХБП вплоть до развития ТСБП [530]. Кроме того, в общей популяции мужчин-японцев высокое нормальное АД ассоциировалось с повышенной распространенностью ХБП [531]. Аналогичным образом в мета-анализе интервенционных исследований у больных недиабетической нефропатией прогрессирование ХБП коррелировало с достигнутым АД, причем самое медленное прогрессирование отмечалось у больных с уровнем САД на фоне терапии в диапазоне 110–119 мм рт. ст. [532]. К сожалению (см. раздел 4.3.4.3), эти обсервационные данные не подтверждаются результатами трех исследований, в которых больных ХБП рандомизировали на более низкие (<125–130 мм рт. ст.) или более высокие (<140 мм рт. ст.) целевые значения АД [304–306]. Никакой разницы в частоте почечной недостаточности или смертности между двумя группами не было, за исключением периода последующего динамического наблюдения в одном из этих двух исследований, где в группе, изначально рандомизированной на достижение более низкого АД, было зарегистрировано меньше случаев ТСБП и смертей у больных с протеинурией [307, 308, 313]. У больных с диабетическим или недиабетическим поражением почек следует снижать САД до уровня <140 мм рт. ст. При наличии явной протеинурии можно стремиться к значениям <130 мм рт. ст., при условии регулярного контроля рСКФ. Недавно опубликованный мета-анализ показал, что у больных ТСБП, находящихся на диализе, снижение САД и ДАД сопровождается уменьшением частоты сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой и общей смертности [533]. Однако информации по абсолютным значениям достигнутого АД не было представлено, и снижение смертности отмечалось только у больных с сердечной недостаточностью. Следовательно, дать рекомендацию по точному значению целевого АД невозможно. Уменьшение протеинурии (как микроальбуминурии, так и явной протеинурии) является общепризнанной целью терапии, так как анализ наблюдательных данных из РКИ показывает, что изменение экскреции белка с мочой является предиктором неблагоприятных почечных и сердечно-сосудистых событий [534–536]. И опять-таки в исследованиях с рандомизацией пациентов на более или менее агрессивное снижение протеинурии не было получено надежных доказательств того, что это влияет на сердечно-сосудистые или почечные исходы. Несколько РКИ четко показали, что блокада РАС эффективнее уменьшает альбуминурию, чем плацебо или другие антигипертензивные препараты, как при диабетической, так и при недиабетической нефропатии и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [513, 537], а также эффективно предотвращает первое появление микроальбуминурии [329, 538]. Ни одно из этих исследований не обладало достаточной статистической мощностью для оценки влияния на сердечно-сосудистые конечные точки. Для достижения целевого АД обычно требуется комбинированная терапия, и блокаторы РАС следует сочетать с другими антигипертензивными средствами. Раздел анализа исследования ACCOMPLISH показал, что комбинация ингибитора АПФ с антагонистом кальция более эффективна, чем комбинация с тиазидным диуретиком, предотвращает удвоение уровня креатинина в сыворотке и ТСБП, хотя не столь заметно снижает протеинурию [539]. Как указывалось в разделе 6.6, комбинация двух блокаторов РАС в целом не рекомендуется, хотя потенциально и сильнее снижает протеинурию [433, 463]. При ХБП нельзя рекомендовать антагонисты минералокортикоидных рецепторов, особенно в комбинации с блокатором РАС, из-за риска резкого ухудшения функции почек и гиперкалиемии [540]. Если креатинин сыворотки достигает 1,5 мг/дл или рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2, то тиазидные диуретики заменяют петлевыми. 6.9.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с нефропатией 6.9.2 Хроническая болезнь почек 5D стадии (терминальной) АГ всегда обнаруживается у больных на гемодиализе и существенно влияет на выживаемость. Подробные указания по ведению высокого АД у больных на гемодиализе даны в рекомендациях научных нефрологических сообществ, поэтому здесь приводится только несколько общих положений. Во-первых, крайне важно для ведения больных на гемодиализе точное и правильное измерение АД. Однако АД до сеанса гемодиализа может не отражать средний уровень АД у конкретного больного. Вот почему вопрос о том, когда и где нужно измерять АД, имеет особое значение. Четко доказано, что АД, самостоятельно измеренное в домашних условиях, более информативно, чем показатели АД перед сеансом гемодиализа. Во-вторых, в этом контексте АД, к которому следует стремиться на фоне лечения у больных на гемодиализе, четко не установлено. Особую трудность представляет тот факт, что большие колебания натрия и воды в организме делают АД особенно вариабельным и что степень снижения АД может зависеть больше от таких осложнений, как кардиомиопатия, нежели от медикаментозного контроля АД. В-третьих, гемодиализным больным можно назначать все антигипертензивные препараты, кроме диуретиков, при этом их дозы зависят от гемодинамической нестабильности и способности конкретного препарата проходить через диализные мембраны. Следует избегать назначения препаратов, препятствующих адаптации гомеостаза к уменьшению объема циркулирующей жидкости (которая и так уже сильно страдает при почечной недостаточности), чтобы свести к минимуму вероятность гипотонии во время быстрого и интенсивного снижения объема крови на фоне процедуры диализа. РКИ в ситуации гемодиализа проводят редко, и их следует всячески поощрять. Более продолжительный или более частый диализ может решить проблемы с гемодинамикой, возникающие в связи с ограничением соли и краткостью сеанса гемодиализа [541]. 6.10 Цереброваскулярная болезнь 6.10.1 Острый инсульт Тактика коррекции АД в острой фазе инсульта продолжает оставаться предметом обсуждения. Результаты небольшого исследования по контролю АГ сразу же после инсульта (CHHIPS) позволили предположить положительный эффект от назначения лизиноприла или атенолола больным с острым инсультом и уровнем САД>160 мм рт. ст. [542]. Такой же вывод был сделан в исследовании выживаемости при назначении кандесартана цилексетила в остром периоде инсульта (ACCESS) [543], которое свидетельствовало о положительном эффекте применения кандесартана в течение 7 дней после острого инсульта. Эта последняя гипотеза была адекватно протестирована в исследовании блокатора рецепторов к ангиотензину кандесартана для лечения острого инсульта (SCAST) более чем у 2000 пациентов в остром периоде инсульта [544]. Результаты исследования SCAST в отношении функциональных исходов инсульта и сердечно-сосудистых конечных точек, включая повторный инсульт, оказались нейтральными, и никакой подгруппы, где лечение приносило бы значимую пользу, выделить не удалось. В недавно вышедшем обзоре представлен интересный анализ данных из этой нелегкой области [545]. 6.10.2 Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе В разделах 4.2.6 и 4.3.4.2 упоминались результаты трех крупных плацебо-контролируемых РКИ антигипертензивной терапии у больных с недавно перенесенным (но не острым) инсультом или ТИА [279, 296, 297], давшие несколько противоречивые данные. Пока нет никаких доказательств того, что если начать лечение при высоком нормальном АД, то это поможет предотвратить повторный инсульт. Точно так же не получено доказательных данных о необходимости снижения САД до уровня <130 мм рт. ст. Так как предотвращение инсульта – это наиболее постоянное преимущество антигипертензивной терапии, которое выявлено почти во всех крупных РКИ с применением разных схем медикаментозной терапии, то для профилактики инсульта подходят любые режимы, обеспечивающие эффективное снижение АД [546]. Мета-анализы и мета-регрессионные анализы позволяют предполагать, что несколько более эффективными в профилактике инсульта, возможно, являются антагонисты кальция [284, 395, 421]. Однако в двух исследованиях по вторичной профилактике инсульта с этой целью успешно применялся диуретик или диуретик в комбинации с ингибитором АПФ [279, 296]. В отдельных исследованиях и в мета-анализах более выраженные цереброваскулярные протективные эффекты описаны также для БРА в сравнении с рядом других препаратов [547, 548]. 6.10.3 Когнитивная дисфункция и очаги в белом веществе головного мозга Важное значение АГ как предиктора сосудистой деменции было недавно подтверждено в тщательно выполненном в Японии обсервационном исследовании [549]. Однако данные о том, как на развитие деменции влияет снижение АД, очень немногочисленны и противоречивы. Раздел исследования HYVET, посвященный когнитивным функциям у больных АГ старше 80 лет, пролил мало света на эту проблему, так как длительность динамического исследования была недостаточной, и мета-анализ, куда вошло это исследование, констатировал очень небольшое улучшение [550]. Необходимо безотлагательное проведение исследований по профилактике когнитивной дисфункции и замедлению развития деменции при уже начавшихся когнитивных нарушениях. Хотя известно, что очаги в белом веществе (гиперинтенсивные фокусы на МРТ) ассоциированы с повышенным риском инсульта, когнитивного снижения и деменции (см. раздел 3.7.5), нет почти никакой информации о том, можно ли с помощью антигипертензивной терапии повлиять на их эволюцию. Результаты небольшого раздела исследования PROGRESS и недавно проведенного проспективного обсервационного исследования позволяют предполагать, что предотвратить развитие гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга путем снижения АД в принципе возможно [551, 552], но это требует верификации в крупном РКИ. 6.10.4 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией и цереброваскулярной болезнью 6.11 Болезни сердца 6.11.1 Ишемическая болезнь сердца В развитие ИБС вносят свой вклад несколько факторов риска, но уровень АД в широком и непрерывном диапазоне его значений – один из наиважнейших, причем кривая его ассоциации с ИБС становится более крутой, начиная с САД около 140 мм рт. ст. Исследование влияния потенциально модифицируемых факторов риска инфаркта миокарда в 52 странах (INTERHEART) показало, что в общей популяции примерно 50% риска инфаркта миокарда обусловлено дислипидемией, а около 25% обусловлено АГ [553]. Несколько факторов риска ИБС, и особенно САД и ДАД, находятся в тесной связи с ИМТ [554], – факт, подчеркивающий необходимость воспрепятствовать современному резкому возрастанию распространенности ожирения в общей популяции. В разделах 4.2.6 и 4.3.4.2 упоминалось, что результаты РКИ по антигипертензивной терапии не принесли убедительных доказательств, что целевое САД у больных АГ с клинически манифестной ИБС должно быть на уровне <130 мм рт. ст. Точно так же нет убедительных доказательств того, что антигипертензивную терапию следует начинать при высоком нормальном АД. Напротив, в некоторые корреляционные анализы, заставившие подозревать существование J-образной связи между достигнутым АД и сердечно-сосудистыми конечными точками, входил большой процент больных ИБС [317, 318, 322, 323]. По этой причине не без оснований можно предполагать, что если J-образная кривая действительно существует, она может, в частности, характеризовать именно больных с обструкцией коронарных артерий. Рекомендация о снижении САД до уровня <140 мм рт. ст. получила косвенное подтверждение в ходе не запланированного протоколом анализа результатов международного исследования верапамила МВ/T и трандолаприла (INVEST) (все больные в нем страдали ИБС). Оно показало, что частота конечных точек находится в обратной связи со стабильным контролем САД (т.е. <140 мм рт. ст.) в ходе повторных посещений врача для динамического наблюдения [436]. Что касается того, какие препараты лучше назначать больным АГ, то существуют доказательные данные о более выраженных преимуществах бета-блокаторов после недавно перенесенного инфаркта миокарда [284]. В этой ситуации с успехом применялись также ингибиторы АПФ [555, 556]. В последующем можно пользоваться любыми антигипертензивными средствами [284]. Предпочтение следует отдавать бета-блокаторам и антагонистам кальция, по крайней мере в том случае, если у пациента есть симптомы стенокардии. 6.11.2 Сердечная недостаточность АГ – ведущий фактор риска развития сердечной недостаточности, которая сейчас относится к почти столь же частым осложнениям АГ, как и инсульт [557]. Профилактика сердечной недостаточности – это проявление наибольшей пользы антигипертензивной медикаментозной терапии [395], в том числе у лиц самого старческого возраста [287]. Этот эффект подтвержден для диуретиков, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и БРА, а вот антагонисты кальция в сравнительных исследованиях были явно менее эффективны, по крайней мере там, где их назначали вместо диуретиков [395]. В исследовании ALLHAT [448] ингибитор АПФ оказался менее эффективным, чем диуретик, но дизайн исследования подразумевал первоначальную отмену диуретика, поэтому небольшой избыток ранних эпизодов сердечной недостаточности мог быть результатом этой отмены. В исследованиях режима превентивной терапии для эффективной профилактики вторичных инсультов (PROFESS) и в ходе рандомизированной оценки телмисартана у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, не переносящих ингибиторы АПФ (TRANSCEND) [297, 558], блокатор рецепторов ангиотензина не снижал частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности ниже показателя в группе плацебо (эти пациенты получали препараты, не блокирующие РАС). В исследовании ONTARGET [463] блокатор рецепторов ангиотензина оказался менее эффективным, чем ингибитор АПФ, хотя и статистически незначимо. Хотя в анамнезе у больных сердечной недостаточностью часто имеется АГ, после развития сердечной недостаточности с нарушением функции левого желудочка повышение АД может исчезнуть. В этой категории пациентов не проведено ни одного РКИ, которое было бы специально направлено на изучение эффектов снижения АД (из большинства исследований антигипертензивной терапии больные сердечной недостаточностью обычно исключались). Данные в пользу назначения этим больным бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, БРА и антагонистов минералокортикоидных рецепторов были получены в исследованиях, где их назначали для устранения избыточной стимуляции сердца симпатическими нервными стимулами и РАС, а не для снижения АД (в ряде этих исследований показатели АД даже не были указаны) [411]. В мета-анализе 10 проспективных обсервационных исследований у больных сердечной недостаточностью было установлено, что более высокое САД ассоциировано с лучшими исходами [559]. АГ более типична для больных сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса левого желудочка. Однако в исследованиях с конечными точками, куда специально включали именно таких больных, неконтролируемая АГ встречалась редко, так как эти пациенты получали массивную фоновую терапию. В одном из этих исследований – исследовании ирбесартана при сердечной недостаточности с сохранной систолической функцией (I-PRESERVE) [560] – блокатор рецепторов ангиотензина ирбесартан не уменьшал частоту сердечно-сосудистых событий по сравнению с плацебо. Однако рандомизированная терапия была назначена для оптимизации предшествующей антигипертензивной терапии (включая ингибиторы АПФ у 25% больных), а исходное АД равнялось лишь 136/76 мм рт. ст., что еще острее ставит вопрос о том, получим ли мы дополнительные преимущества при снижении САД до уровня много ниже 140 мм рт. ст. 6.11.3 Фибрилляция предсердий АГ – самое распространенное сопутствующее заболевание у пациентов с фибрилляцией предсердий как в Европе, так и в США [561]. Даже высокое нормальное АД ассоциировано с развитием фибрилляции предсердий [562], а АГ, вероятно, является ее обратимым этиологическим фактором [154]. Связь АГ и антигипертензивной терапии с фибрилляцией предсердий недавно обсуждалась в опубликованном мнении рабочей группы ESH [563]. Больных АГ с фибрилляцией предсердий нужно обследовать на предмет риска тромбоэмболий, с расчетом балла, о котором говорится в последних рекомендациях ESC [561]. В отсутствие противопоказаний большинство таких больных должны получать пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта и других эмболий [564, 565]. Современная терапия основана на применении антагонистов витамина К, однако показано, что новые препараты – либо прямые ингибиторы тромбина (дабигатран), либо ингибиторы фактора Xa (ривароксабан, апиксабан) – не уступают варфарину, а иногда и превосходят его [561, 563]. Их можно считать перспективными «новичками» в этой области терапии, хотя их значение вне рамок клинических исследований еще требуется продемонстрировать. Хороший контроль АД у пациентов, получающих антикоагулянты, обладает дополнительным преимуществом в виде снижения частоты кровотечений [566]. У большинства пациентов с фибрилляцией предсердий имеется высокая частота сокращений желудочков [565]. Больным с фибрилляцией предсердий и высокой частотой желудочковых сокращений в качестве антигипертензивных средств рекомендуются бета-блокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция. Фибрилляция предсердий повышает общую смертность, частоту инсультов, сердечной недостаточности и госпитализаций. Следовательно, крайне желательна профилактика или отсрочка развития новых случаев фибрилляции предсердий [154]. В ходе вторичных видов анализа исследований у больных ГЛЖ и АГ было установлено, что блокатор рецепторов ангиотензина (лозартан, валсартан) более эффективно предотвращает развитие первого эпизода фибрилляции предсердий, чем бета-блокатор (атенолол) или антагонист кальция (амлодипин), что совпадает с результатами аналогичного анализа у больных сердечной недостаточностью [567–571]. Однако это не подтвердилось в ряде более поздних исследований у больных высокого риска с клинически манифестным атеросклерозом, например, в исследованиях PRoFESS и TRANSCEND [297, 558]. Кроме того, ирбесартан не улучшал выживаемость в исследовании клопидогреля и ирбесартана для профилактики сосудистых событий при фибрилляции предсердий (ACTIVE I) у больных с фибрилляцией предсердий [572]. Блокаторы рецепторов ангиотензина не предотвращали рецидивы пароксизмальной или персистирующей фибрилляции предсердий (исследование кандесартана в профилактике рецидива фибрилляции предсердий [CAPRAF, 573], исследование итальянской группы по оценке выживаемости после инфаркта миокарда – фибрилляции предсердий [GISSI-AF, 574] и исследование антагониста ангиотензина II при пароксизмальной фибрилляции предсердий [ANTIPAF, 575]). С учетом неоднородности существующих данных было высказано предположение, что положительные эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина могут ограничиваться предотвращением только дебюта фибрилляции предсердий у больных АГ со структурной патологией сердца, например, гипертрофией или дисфункцией левого желудочка, либо у больных с высоким общим риском, не имеющих в анамнезе эпизодов фибрилляции предсердий [568, 576]. У больных сердечной недостаточностью профилактике фибрилляции предсердий способствуют бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов [577, 578]. Это предположение косвенно подтверждается результатами анализа базы данных по общей практике в Великобритании, содержащей более 5 млн историй болезни. Данный анализ показал, что применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина сопровождалось более низким риском фибрилляции предсердий, чем лечение антагонистами кальция [579]. То же самое было показано для бета-блокаторов при сердечной недостаточности. Следовательно, эти антигипертензивные препараты следует считать предпочтительными в плане профилактики начала фибрилляции предсердий у больных АГ с поражением сердца. 6.11.4 Гипертрофия левого желудочка В пересмотренных рекомендациях ESH от 2009 г. обобщались доказательные данные, которые объясняют, почему ГЛЖ, особенно концентрическая, сопровождается сердечно-сосудистым риском более 20% в ближайшие 10 лет (т.е. высоким сердечно-сосудистым риском) [141]. Ряд более мелких исследований, и в частности исследование LIFE [330], показали, что уменьшение ГЛЖ тесно связано со снижением АД. В рандомизированных сравнительных исследованиях было установлено, что при одинаковом снижении АД ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция более эффективны, чем бета-блокаторы [580]. В исследовании LIFE, куда отбирались только больные АГ с ГЛЖ, уменьшение массы левого желудочка на фоне лечения сопровождалось достоверным снижением числа сердечно-сосудистых событий [261]. Этот вопрос далее обсуждается в разделе 8.4. 6.11.5 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с заболеваниями сердца 6.12 Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий 6.12.1 Атеросклероз сонных артерий В рекомендациях ESH/ESC 2007 г. был сделан вывод, что снижение АД замедляет прогрессирование атеросклероза сонных артерий [2], однако антагонисты кальция здесь более эффективны, чем диуретики и бета-блокаторы [186], а ингибиторы АПФ более эффективны, чем диуретики [581]. Данных о том, оказывают ли антагонисты кальция более выраженный эффект на толщину КИМ сонных артерий, чем блокаторы рецепторов ангиотензина, очень мало. 6.12.2 Повышенная жесткость артерий Все антигипертензивные препараты уменьшают жесткость артерий, так как снижение АД снижает нагрузку на жесткие компоненты артериальной стенки, что ведет к пассивному снижению СПВ. В недавно опубликованных мета-анализе и мета-регрессионном анализе РКИ было подтверждено, что ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина уменьшают СПВ [582, 583]. Однако из-за нехватки качественных РКИ с достаточной статистической мощностью остается неясным, превосходят ли эти препараты по своему влиянию на жесткость артерий другие антигипертензивные средства. Способность блокаторов РАС уменьшать жесткость артерий, о которой судят по СПВ, по-видимому, не зависит от их способности снижать АД [582–584]. Однако несмотря на то, что комбинация амлодипина с валсартаном снижала центральное САД более эффективно, чем комбинация амлодипина с атенололом, в исследовании EXPLOR обе комбинации уменьшали СПВ на 0,95 м/сек, без значимых различий на протяжении 24 недель [399]. Кроме того, в рандомизированном исследовании у больных мягкой и умеренной АГ годичная терапия вазодилатирующим бета-блокатором небивололом снижала центральное пульсовое давление больше, чем лечение бета-блокатором метопрололом, не обладающим вазодилатирующим эффектом. Существенной разницы между индексами усиления или каротидно-феморальной СПВ между двумя препаратами не было [406]. Улучшение артериальной жесткости было документировано и при длительной терапии [585]. Связь между уменьшением артериальной жесткости и снижением частоты сердечно-сосудистых событий была зафиксирована лишь в одном исследовании у ограниченного числа больных с поздними стадиями болезни почек [586]. 6.12.3 Поражение периферических артерий Проспективный обсервационный анализ результатов в исследовании UKPDS показывает, что у больных диабетом частота ампутаций и смертность, связанные с ППА, находится в сильной обратной связи с уровнем САД, достигнутым на фоне лечения [315, 587]. У больных с ППА выбор антигипертензивного препарата менее важен, чем реальный контроль АД [199]. В анализе подгрупп более чем 4000 пациентов с ППА, включенных в исследование по профилактике сердечных исходов (HOPE) [588], ингибиторы АПФ оказались более эффективными, однако в группе, получавшей ингибиторы АПФ, уровень АД был ниже, чем в группе сравнения. Высказывались опасения, что применение бета-блокаторов у больных с ППА может ухудшить симптомы перемежающейся хромоты. Два мета-анализа исследований ППА у больных со слабо и умеренно выраженной ишемией нижних конечностей не подтвердили, что лечение бета-блокаторами сопровождается обострением симптомов ППА [589, 590]. У больных с ППА отмечается повышение частоты стеноза почечных артерий. Таким образом, этот диагноз нужно иметь в виду, если у таких пациентов имеет место резистентная АГ [587]. 6.12.4 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с атеросклерозом, артериосклерозом и поражением периферических артерий 6.13 Половая дисфункция Половая дисфункция у больных АГ встречается чаще, чем у лиц с нормальным АД, однако существующая информация относится в основном к мужчинам. Эректильная дисфункция считается независимым фактором риска и ранним диагностическим индикатором бессимптомного или клинически манифестного поражения органов-мишеней [591]. Следовательно, сбор полного анамнеза должен включать и оценку половой дисфункции. Изменение образа жизни может уменьшить степень эректильной дисфункции [592]. По сравнению с более старыми антигипертензивными средствами новые препараты (БРА, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и вазодилатирующие бета-блокаторы) не влияют или даже положительно влияют на эректильную функцию [593]. Больным АГ можно безопасно назначать ингибиторы фосфодиэстеразы-5, даже тем из них, которые получают несколько антигипертензивных препаратов (за исключением альфа-блокаторов и нитратов) [594], причем это может улучшить приверженность антигипертензивной терапии [595]. Исследования по влиянию АГ и антигипертензивной терапии на половую функцию женщин находятся в самом начале и должны всячески поощряться [596]. 6.14 Резистентная гипертония АГ считается резистентной к лечению, если адекватное изменение образа жизни в сочетании с терапией диуретиком и двумя другими антигипертензивными препаратами разных классов в адекватных дозах (антагонист минералокортикоидных рецепторов в этот список не входит) не позволяет снизить показатели САД и ДАД до <140 и 90 мм рт. ст. соответственно. В зависимости от популяции и качества медицинского обследования резистентная АГ, по имеющимся публикациям, имеет место у 5–30% всех больных АГ, причем ее истинная распространенность, вероятно, находится на уровне менее 10%. Резистентная АГ сопровождается высоким риском сердечно-сосудистых и почечных событий [597–600]. Резистентная АГ может быть истинной или всего лишь кажущейся, или ложной. Частой причиной ложной резистентной АГ является отсутствие приверженности пациента назначенной схеме лечения – удивительно частый феномен, который отвечает за неудовлетворительную частоту контроля АГ во всем мире. Однако отсутствие контроля АД может также зависеть от (i) наличия реакции активации на процедуру измерения АД, с повышением офисного (но не внеофисного) АД (ii) использованием маленьких манжеток на полных руках, которые не обеспечивают достаточной компрессии сосуда и (iii) наличия псевдогипертонии, т.е. выраженной артериальной жесткости (более типичной для больных старческого возраста, особенно с выраженным кальцинозом артерий), которая препятствует адекватной компрессии плечевой артерии. Истинная резистентная АГ может быть следствием: (I) особенностей образа жизни, ожирения, большой прибавки массы тела, злоупотребления алкоголем (даже в виде запоев), высокого потребления натрия (что за счет системной вазоконстрикции, задержки натрия и воды препятствует гипотензивному действию антигипертензивных средств), при ожирении – симпатикотонии, обусловленной инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, (II) хронического приема вазопрессоров или веществ, способствующих задержке натрия, (III) обструктивного апноэ сна (обычно, но не всегда ассоциированного с ожирением) [521], вероятно, вследствие того, что ночная гипоксия, стимуляция хеморецепторов и нарушение сна могут оказывать продолжительное сосудосуживающее действие, (IV) не диагностированных вторичных форм АГ и (V) поздних необратимых стадий поражения органов-мишеней, особенно в виде нарушения функции почек или выраженного повышения соотношения стенка–просвет артерий или уменьшения растяжимости крупных артерий. Надлежащие подходы к диагностике резистентной АГ требуют сбора подробного анамнеза конкретного больного (включая характеристики образа жизни), тщательного физикального, лабораторного и инструментального обследования для выявления сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней, нарушения углеводного обмена и выраженных стадий нарушения функции почек, что препятствует через задержку натрия действию антигипертензивных средств. Всегда надо помнить о возможных вторичных причинах АГ: первичный гиперальдостеронизм, вероятно, встречается чаще, чем считали раньше [601], а атеросклеротические стенозы почечных артерий, как показано, довольно типичны для больных старческого возраста. Наконец, регулярно следует выполнять СМАД не только для исключения ложной резистентности, но и для лучшей количественной оценки повышения АД и того, как на него далее повлияет коррекция терапии [598, 602]. В клинической практике обнаружение низкой приверженности лечению может представлять особые трудности, потому что (i) больной может давать информацию, вводящую в заблуждение (ii) методы объективизации приверженности лечению малоприменимы в повседневной медицинской практике. Ключом к разгадке может быть неправильный образ жизни, а также выражаемое пациентом отрицательное отношение к медицине в целом. Наконец, врач может попробовать отменить все препараты, которые больной принимает в настоящее время, и возобновить лечение с более простой схемы, под тщательным медицинским наблюдением. Такой подход также помогает избежать бессмысленного приема неэффективных препаратов. Хотя в большинстве европейских стран госпитализация по поводу АГ считается ненужной, для проверки влияния антигипертензивных препаратов на АД в условиях строгого наблюдения может потребоваться госпитализация на несколько дней. Хотя при резистентной АГ можно добиться снижения АД путем дальнейшего увеличения дозы диуретика (см. далее), большинству пациентов с этим состоянием требуется более трех препаратов. Анализ подгрупп в крупномасштабных и обсервационных исследованиях показал, что препараты всех классов, чей механизм действия частично полностью отличается от механизма действия трех препаратов, которые больной уже получает, может снизить АД, по крайней мере, у некоторых лиц с резистентной АГ [603]. Описан хороший ответ на назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов, например, спиронолактона, даже в малых дозах (25–50 мг/сут), или эплеренона, альфа-1-блокатора доксазосина и на дальнейшее увеличение дозы диуретика [604–608], замену тиазидов или хлорталидон на петлевой диуретик при нарушении функции почек. Поскольку при рефрактерной АГ может быть увеличен объем циркулирующей крови [609], амилорид оказывает аддитивный эффект по отношению к ранее назначенному тиазидному или тиазидоподобному диуретику. Однако его прием может способствовать гиперкалиемии и противопоказан пациентам с выраженным снижением рСКФ. Ответ АД на спиронолактон или эплеренон может объясняться повышением уровней альдостерона в плазме, часто сопровождающим резистентную АГ, что связано либо с феноменом «ускользания» секреции альдостерона от раннего эффекта блокаторов РАС [610], либо с недиагностированным первичным гиперальдостеронизмом. В отличие от ранней публикации [611] установлено, что антагонисты эндотелина не ведут к значимому снижению офисного АД при резистентной АГ; кроме того, их применение сопровождается существенной частотой побочных эффектов [612]. Новые препараты для снижения АД (донаторы оксида азота, антагонисты вазопрессина, ингибиторы нейтральной эндопептидазы, ингибиторы альдостеронсинтетазы и т.д.) находятся на ранних стадиях клинической разработки [613]. Никаких других новаторских подходов к медикаментозной терапии резистентной АГ сейчас нет. 6.14.1 Стимуляция барорецепторов каротидного синуса Недавно были опубликованы данные о том, что постоянная электростимуляция нервных окончаний каротидного синуса посредством имплантированных стимуляторов снижает САД и ДАД у больных резистентной АГ [614–616]. Это снижение было довольно выраженным при очень высоких исходных значениях АД. Эффект распространялся на амбулаторные показатели АД и сохранялся до 53 месяцев [615]. Однако длительные наблюдения пока проведены за ограниченным числом пациентов, и для подтверждения эффективности этой методики требуются дополнительные данные по большему количеству больных с повышением АД, не отвечающим на многокомпонентную фармакотерапию. Хотя до настоящего времени описано лишь несколько местных побочных эффектов, причем обратимых (инфекция, повреждение нерва, невралгия языкоглоточного нерва и т.д.), для окончательного подтверждения безопасности метода нужна более объемная база данных. В настоящее время тестируются различные технические усовершенствования, уменьшающие неудобства хирургической имплантации стимуляторов и увеличивающие продолжительность функционирования батарейки, обеспечивающей стимуляцию. 6.14.2 Денервация почек Все интенсивнее разрабатывается немедикаментозный подход к лечению резистентной АГ в виде двусторонней деструкции почечных нервов, идущих вдоль почечной артерии, методом радиочастотной аблации с помощью катетеров различного дизайна, которые вводятся путем чрескожной пункции бедренной артерии [617–621]. Денервация почек как метод обоснована важной ролью симпатической регуляции почечного сосудистого сопротивления, высвобождения ренина и реабсорбции натрия, повышенным симпатическим тонусом почки и других органов, характерным для больных АГ [622–624], а также прессорным эффектом афферентных почечных нервов, подтвержденным в эксперименте на животных [625, 626]. Данная процедура ведет к выраженному снижению офисного АД, сохраняющемуся через год, а у небольшого числа больных – через 2 и 3 года после проведения денервации. Амбулаторное и домашнее АД снижается не очень сильно; описано уменьшение потребности в антигипертензивных препаратах [627]. Получены также некоторые данные о дополнительной пользе метода в виде, например, уменьшения артериальной жесткости, обратного развития ГЛЖ и диастолической дисфункции, ренопротекции и улучшения толерантности к глюкозе [628–630]. За исключением редко возникающих проблем с катетеризацией (местная гематома, травма сосуда и т.д.), каких-либо серьезных осложнений или ухудшения функции почек описано не было. В настоящее время метод денервации почек представляется перспективным, но нуждается в дополнительных адекватно спланированных длительных сравнительных исследованиях, которые позволили бы окончательно установить его безопасность и стойкую эффективность по сравнению с наилучшей медикаментозной терапией. Чтобы не выполнять эту процедуру больным с низкой вероятностью ответа, важно также понимать механизмы эффективности или неэффективности почечной денервации (особенности больного или неэффективная почечная симпатэктомия как таковая). За более подробной информацией можно обратиться к положению ESH по денервации почек [631]. 6.14.3 Другие инвазивные подходы Научные исследования в этой области продолжаются, в настоящий момент изучаются новые инвазивные процедуры. В качестве примеров можно привести создание артерио-венозной фистулы и хирургическую нейроваскулярную декомпрессию, которые, как было установлено, снижали АД в ряде случаев тяжелой резистентной АГ (вероятно, за счет уменьшения центральной симпатической гиперактивности); однако через 2 года эффект вмешательства ослабевал [632]. Появились новые катетеры, которые укорачивают процедуру почечной аблации и позволяют осуществить денервацию почек не радиочастотным методом, а, например, ультразвуковым. В целом почечная денервация и стимуляция барорецепторов каротидного синуса должны выполняться только больным резистентной АГ из группы очень высокого риска, после всестороннего подтверждения неэффективности дополнительного назначения антигипертензивных препаратов для контроля АД. Фундаментальное значение будет иметь ответ на вопрос, сопровождается ли снижение АД при использовании этих подходов уменьшением частоты сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. На это указывают данные, недавно полученные в исследовании FEVER и в исследовании длительной антигипертензивной терапии валсартаном (VALUE): у больных, получающих многокомпонентную терапию, сердечно-сосудистый риск (i) был выше, если вначале они были рандомизированы на монотерапию (ii), не уменьшался в результате снижения АД [633, 634]. Эти данные ставят вопрос о возможной необратимости риска, который должен быть изучен надлежащим образом. 6.14.4 Динамическое наблюдение при резистентной гипертонии Больных резистентной АГ следует тщательно наблюдать. Офисное АД необходимо измерять часто, а амбулаторное АД – не реже одного раза в год. Целесообразно также частое домашнее измерение АД и ежегодное обследование для оценки состояния и функции внутренних органов (в частности, почек). Хотя терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов сопровождается относительно небольшим числом побочных эффектов, на фоне их приема следует часто определять уровни калия и креатинина в сыворотке, так как у этих больных может развиваться острое или хроническое нарушение функции почек, особенно при одновременном приеме блокатора РАС. До получения большего объема данных по отдаленной эффективности и безопасности денервации почек и стимуляции барорецепторов, внедрением этих процедур должны заниматься только опытные хирурги, а диагноз и динамическое наблюдение после этих процедур должны осуществляться в специализированных по АГ центрах [631]. 6.14.5 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных резистентной гипертонией 6.15 Злокачественная гипертония Злокачественная АГ – это неотложная ситуация при АГ, которая клинически определяется как очень высокое АД, сопровождающееся ишемическим поражением органов-мишеней (сетчатки, почек, сердца или головного мозга). Хотя ее частота очень низка, абсолютное число новых случаев за последние 40 лет сильно не изменилось. Пятилетняя выживаемость после постановки диагноза злокачественной АГ значительно улучшилась (50 лет назад она была близка к нулю), возможно, в результате более ранней диагностики, снижения целевых значений АД и доступности новых классов антигипертензивных препаратов [635]. На фоне лечения поражение органов-мишеней может подвергаться обратному развитию, по крайней мере отчасти [636], хотя отдаленный прогноз остается плохим, особенно при выраженном ухудшении функции почек [637]. В связи с низкой встречаемостью данного состояния качественных контролируемых исследований с новыми препаратами не проводилось. Современная терапия базируется на препаратах, которые можно назначать внутривенно с титрованием дозы, что позволяет действовать быстро, но плавно, во избежание резкой гипотонии и усугубления ишемического поражения органов-мишеней. К внутривенно вводимым препаратам, которые чаще всего применяются у этих больных, относятся лабеталол, нитропруссид натрия, никардипин, нитраты и фуросемид, однако у тяжелых больных врач должен подходить к лечению индивидуально. Если для коррекции задержки жидкости не хватает эффекта диуретиков, может помочь ультрагемофильтрация и временный диализ. 6.16 Гипертонические кризы и неотложные состояния К неотложным ситуациям при АГ относится выраженное повышение САД или ДАД (>180 мм рт. ст. или >120 мм рт. ст. соответственно), сопровождающееся угрозой или прогрессированием поражения органов-мишеней, например, выраженными неврологическими знаками, гипертонической энцефалопатией, инфарктом головного мозга, внутричерепным кровоизлиянием, острой левожелудочковой недостаточностью, острым отеком легких, расслоением аорты, почечной недостаточностью или эклампсией. Изолированное резкое повышение АД без признаков острого поражения органов-мишеней (гипертонические кризы), часто развивающееся на фоне перерыва в терапии, снижения дозы препаратов, а также тревоги, не относится к неотложным ситуациям и подлежит коррекции путем возобновления или интенсификации медикаментозной терапии и купирования тревоги. Недавно было высказано подозрение о возможном неблагоприятном влиянии максимальных цифр АД по сравнению с привычными показателями [435]. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения, а избыточной терапии следует избегать. Лечение неотложных состояний при АГ зависит от вида сопутствующего поражения органов-мишеней и колеблется от невмешательства или крайне осторожного снижения АД при остром инсульте (см. раздел 6.10) до быстрого и агрессивного снижения АД при остром отеке легких или расслоении аорты. В большинстве других случаев врачам рекомендуется обеспечить быстрое, но неполное снижение АД в первые часы – менее чем на 25%, а затем осторожно продолжать дальнейшее снижение. При этом должны использоваться препараты, которые рекомендуются при злокачественной АГ, вначале внутривенно, а затем перорально (см. раздел 6.15). Все рекомендации в этой области, кроме рекомендаций для острого инсульта, основаны на опыте, так как РКИ, сравнивающие агрессивное и осторожное снижение АД, не проводились. Тактика лечения в каждом случае должна быть индивидуальной. 6.17 Периоперационное ведение гипертонии Наличие АГ – одна из самых частых причин, почему откладывается необходимая операция, но нужно ли это делать – вопрос [638]. Возможно, более важно было бы классифицировать общий сердечно-сосудистый риск у кандидата на операцию [639]. Часто обсуждается вопрос о том, нужно ли продолжать антигипертензивную терапию непосредственно перед операцией. Необходимо избегать резкой отмены клонидина или бета-блокаторов из-за возможного «рикошетного» повышения АД или увеличения частоты сердечных сокращений. Применение обоих типов препаратов в периоперационном периоде можно продолжать, а если пациенты не могут принимать препараты перорально, то бета-блокаторы можно вводить парентерально, а клонидин – трансдермально. В день операции следует избегать применения диуретиков из-за возможного неблагоприятного действия в сочетании с уменьшением объема циркулирующей жидкости во время операции. Действие ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина также может усиливаться при связанном с операцией уменьшении объема циркулирующей жидкости; в день операции их не рекомендуется принимать и возобновить прием после восполнения жидкостей. Повышение АД после операции часто бывает связано с тревогой и болями после выхода из наркоза и проходит после купирования тревоги и болевого синдрома. Все эти предложения основаны только на практическом опыте (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С). 6.18 Реноваскулярная гипертония Стеноз почечных артерий атеросклеротической этиологии встречается относительно часто, особенно у больных старческого возраста, но редко прогрессирует до АГ или почечной недостаточности [640]. Продолжает дебатироваться вопрос, целесообразно ли выполнять больным АГ или почечной недостаточностью такие вмешательства, как (чаще всего) чрескожное стентирование почечной артерии. Имеется убедительная (хотя полученная не в контролируемых исследованиях) информация в пользу этой процедуры у больных относительно молодого возраста (в основном женщин) с неконтролируемой АГ при фибромускулярной гиперплазии (эффект в 82–100% случаев, рестеноз в 10–11%) [641] (класс IIa, уровень B). Однако вопрос становится в высшей степени противоречивым, если речь идет о реноваскулярной АГ атеросклеротического генеза. В двух ретроспективных исследованиях было описано улучшение (хотя не относящееся к смертности) у больных с двусторонним стенозом почечных артерий, осложненным повторными эпизодами острой сердечной недостаточности [642]. В отношении всех других ситуаций стеноза почечной артерии, несмотря на проведение нескольких контролируемых исследований, остается большая неопределенность касательно пользы ангиопластики и стентирования. В опубликованных до 2007 г. двух РКИ и 21 когортном исследовании не было сделано единого вывода об эффективности. Более позднее исследование ангиопластики и стентирования при поражении почечной артерии (ASTRAL), в которое вошли 806 пациентов, рандомизированных на ангиопластику или стентирование плюс медикаментозную терапию, в сравнении с только медикаментозной терапией, не дало никаких доказательств клинически значимого улучшения АД, функции почек или сердечно-сосудистых событий [643]. Сделать окончательные выводы из исследования ASTRAL нельзя в связи с некоторыми проблемами его дизайна (больных с абсолютными показаниями к вмешательству исключали из рандомизации) и недостаточной статистической мощностью. В настоящее время это вмешательство при атеросклеротическом стенозе почечной артерии не рекомендуется, при условии, что в последние 6–12 месяцев функция почек оставалась стабильной и АГ удается контролировать с помощью адекватной медикаментозной терапии (класс II, уровень B). Адекватные схемы фармакотерапии могут включать блокаторы РАС, за исключением двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего стеноза с признаками его функциональной значимости, установленными методом ультразвукового исследования или сцинтиграфии. 6.19 Первичный гиперальдостеронизм При подтвержденном одностороннем первичном гиперальдостеронизме, вызванном либо альдостеронпродуцирующей аденомой, либо односторонней гиперплазией надпочечника, методом выбора является односторонняя лапароскопическая адреналэктомия. Больным с двусторонним поражением надпочечников (идиопатическая гиперплазия надпочечников и двусторонние аденомы) показана терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов. Глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм лечится малыми дозами глюкокортикоида длительного действия, например, дексаметазона. Если диагноз и показания к адреналэктомии были основаны на селективном заборе венозной крови из надпочечников, то после операции по поводу одностороннего первичного гиперальдостеронизма улучшение концентрации калия в сыворотке в послеоперационном периоде отмечается почти у 100% больных [644]. Излечение АГ (которое определяется как АД<140/90 мм рт. ст. без приема антигипертензивных средств) после односторонней адреналэктомии наступает примерно у 50% (диапазон: 35–60%) больных первичным гиперальдостеронизмом. Вероятность излечения выше у больных, имеющих не более одного родственника первой степени родства, страдающего АГ, у пациентов, до операции нуждавшихся не более чем в двух антигипертензивных препаратах, более молодых, с меньшей продолжительностью АГ и отсутствием сосудистого ремоделирования [645, 646]. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) показаны больным с двусторонним поражением надпочечников, а также тем больным с односторонним первичным гиперальдостеронизмом, кому по каким-то причинам нельзя сделать операцию. Начальная доза спиронолактона должна составлять 12,5–25 мг/сут однократно. Необходимо установить минимальную эффективную дозу, очень постепенно повышая дозу до 100 мг/сут или более. Частота гинекомастии при приеме спиронолактона зависит от дозы, в то время как точная частота нарушения менструальной функции у пременопаузальных женщин, получающих спиронолактон, неизвестна. Чтобы избежать необходимости приема более высокой дозы спиронолактона, что может сопровождаться побочными эффектами, можно добавить малую дозу тиазидного диуретика, триамтерена или амилорида. Эплеренон – более новый селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов, не обладающий антиандрогенными и прогестагенными свойствами, что снижает частоту побочных эффектов. Антагонистическая активность эплеренона составляет 60% от таковой спиронолактона. В связи с небольшой продолжительностью действия препарата его необходимо принимать несколько раз в сутки, с начальной дозы 25 мг 2 раза в сутки. В недавно проведенном 16-недельном двойном слепом рандомизированном исследовании, в котором сравнивали антигипертензивный эффект эплеренона (по 100–300 мг 1 раз в сутки) и спиронолактона (по 75–225 мг 1 раз в сутки) при первичном гиперальдостеронизме, последний существенно превосходил эплеренон по степени снижения АД [647]. 7. Коррекция сопутствующих факторов риска 7.1 Гиполипидемические препараты У больных АГ, особенно с диабетом 2 типа или метаболическим синдромом, часто имеется атерогенная дислипидемия, которая характеризуется повышением уровней триглицеридов и холестерина ЛНП и низким холестерином ЛВП [12, 13, 648]. Клиническая польза добавления статина к антигипертензивной терапии была четко установлена в группе гиполипидемической терапии англо-скандинавского исследования сердечных исходов (ASCOT-LLA) [649], о котором говорилось в рекомендациях 2007 ESH/ESC 2007 г. [2]. Отсутствие статистически значимого улучшения в исследовании ALLHAT можно объяснить недостаточным снижением уровня общего холестерина (на 11% в ALLHAT и на 20% в ASCOT) [650]. Дальнейший анализ данных исследования ASCOT показал, что добавление статина к антигипертензивной терапии на основе амлодипина может снизить частоту главных сердечно-сосудистых конечных точек еще сильнее, чем добавление статина к терапии на основе атенолола [651]. Положительный эффект статинов у больных, уже перенесших сердечно-сосудистые события [целевой уровень холестерина ЛНП <3,0 ммоль/л (115 мг/дл)], подтвердился результатами интервенционного исследования розувастатина для обоснования применения статинов в целях первичной профилактики (JUPITER) [652]. Оно показало, что снижение холестерина ЛНП на 50% у больных с его исходными значениями <3,4 ммоль/л (130 мг/дл), но с повышенным С-реактивным белком снижало частоту сердечно-сосудистых событий на 44%. Это оправдывает применение статинов у больных АГ с высоким сердечно-сосудистым риском. Как подробно обсуждалось в последних рекомендациях ESC/EAS [653], есть убедительные доказательства того, что при наличии клинически манифестной ИБС необходимо назначать статины до достижения уровней холестерина ЛНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) [654]. Положительные эффекты лечения статинами также были показаны у больных с инсультом в анамнезе, у которых целевые значения холестерина ЛНП находятся явно ниже 3,5 ммоль/л (135 мг/дл) [655]. Будет ли для них целевое значение <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) более адекватным – предмет будущих исследований. То же самое относится к больным АГ с низким и средним сердечно-сосудистым риском, у которых положительное влияние статинов четко не установлено [656]. 7.2 Антитромбоцитарная терапия Крупный мета-анализ, опубликованный в 2009 г., показал, что назначение аспирина для вторичной сердечно-сосудистой профилактики сопровождается намного большим снижением частоты основных сердечно-сосудистых конечных точек, чем абсолютное увеличение эпизодов массивных кровотечений [657]. Однако при первичной профилактике соотношение пользы и вреда другое, так как абсолютное снижение числа сердечно-сосудистых событий невелико и лишь ненамного превышает абсолютное увеличение числа массивных кровотечений. Более благоприятное соотношение риска и пользы от назначения аспирина для первичной профилактики изучалось в особых группах больных. В исследованиях по диабету до сих пор не удалось доказать положительное соотношение пользы и риска. В то же время в разделе исследования HOT, где больные АГ подразделялись в зависимости от величины рСКФ на момент рандомизации, была выявлена значимая тенденция к снижению основных сердечно-сосудистых событий и смертности при назначении аспирина, причем более выраженная при более низких значениях рСКФ. Этот положительный эффект был особенно заметным у больных АГ с рСКФ <45 мл/мин/1,73 м2. В этой группе больных риск кровотечений был небольшим по сравнению с улучшением сердечно-сосудистых конечных точек [658]. Аспирин следует назначать только при хорошем контроле АД. В заключение можно еще раз подтвердить разумность рекомендаций ESH/ESC 2007 г. [2]: антитромбоцитарные препараты, в частности малые дозы аспирина, следует назначать больным с контролируемой АГ, ранее перенесшим сердечно-сосудистые события. Эта терапия также целесообразна у больных АГ с нарушением функции почек или высоким сердечно-сосудистым риском. Аспирин не рекомендуется назначать больным АГ с низким и средним риском, у которых абсолютная польза и абсолютный вред получаются равными. Следует отметить, что недавно опубликованный мета-анализ исследований по первичной профилактике выявил меньшую частоту злокачественных новообразований и смертности в группах аспирина (но не варфарина) [659]. Если это подтвердится, то этот дополнительный эффект аспирина может сделать подходы к его применению более свободными. Применение малых доз аспирина для профилактики преэклампсии обсуждается в разделе 6.5.3. 7.3 Лечение гипергликемии Коррекция гипергликемии в целях профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных диабетом изучалась в целом ряде исследований. У больных диабетом 1 типа исследование контроля диабета и осложнений (DCCT) убедительно показало, что интенсифицированная инсулинотерапия оказывает более выраженное васкулопротективное действие и снижает число клинических событий, чем традиционная терапия [660, 661]. Целью ряда крупномасштабных исследований у больных диабетом 2 типа было изучение вопроса, обеспечивает ли строгий контроль гликемии с помощью пероральных препаратов и/или инсулина более эффективную сердечно-сосудистую профилактику, чем менее строгий контроль гликемии. В исследовании UKPDS более строгий контроль гликемии предотвращал диабетические микроангиопатии, но не макрососудистые осложнения [662], за исключением подгруппы больных с ожирением, получавших метформин [663]. Адекватные целевые значения контроля гликемии недавно изучались в исследованиях ADVANCE [664], ACCORD [665] и в исследовании диабета ветеранской администрации (VADT) [666], в каждом из которых одна из групп была рандомизирована на очень низкие целевые значения HbA1С (<6,5 или 6,0%). Ни в одном из этих исследований не удалось показать значимое снижение частоты составной конечной точки, включавшей разные сердечно-сосудистые клинические события. Однако в ряде мета-анализов, проведенных некоторое время спустя, было подтверждено, что более интенсивный контроль гликемии, вероятно, снижает частоту нефатальных коронарных событий, инфаркта миокарда, нефропатии, но не инсультов, и не влияет на общую и сердечно-сосудистую смертность [667–669]. Однако, особенно в исследовании ACCORD, в группе с более низким целевым значением HbA1С наблюдалось увеличение частоты гипогликемий и повышение общей смертности. С учетом этих данных Американская ассоциация диабета (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) [670] совместно выработали сходный сдержанный подход и порекомендовали врачам индивидуализировать цели лечения и избегать избыточно активной терапии у ослабленных больных высокого риска. Более строгий контроль гликемии (целевое значение HbA1C<7,0%) рекомендуется относительно молодым пациентам, с небольшой продолжительностью диабета, отсутствием или нерезко выраженными сосудистыми осложнениями и большой ожидаемой продолжительностью жизни. Менее строгий контроль углеводного обмена (HbA1С 7,5–8,0% или даже выше) рекомендуется ослабленным пациентам, с большим числом осложнений, особенно больным старческого возраста с когнитивными нарушениями и сниженной способностью самостоятельного ведения заболевания [670, 671]. За более подробной информацией следует обратиться к рекомендациям ESC/EASD по лечению диабета [672]. 7.4 Краткий обзор рекомендаций по коррекции факторов риска, ассоциированных с гипертонией 8. Динамическое наблюдение 8.1 Динамическое наблюдение больных гипертонией После назначения медикаментозной антигипертензивной терапии важно повторно смотреть больного с интервалами 2–4 недели для оценки ее влияния на АД и возможных побочных действий. Некоторые препараты оказывают эффект в первые дни или недели, однако отсроченный ответ может постепенно развиваться на протяжении первых 2 месяцев. После достижения целевых значений целесообразно наблюдать пациента один раз в несколько месяцев. Есть данные об отсутствии разницы в контроле АД при наблюдении больного с интервалами 3 или 6 месяцев [673]. В зависимости от системы организации здравоохранения на местном уровне многие из последующих контактов с пациентами могут выполняться другим медицинским персоналом, например медицинскими сестрами [674]. У стабильных больных приемлемыми альтернативами являются ДМАД и электронная связь с врачом (смс, электронная почта, социальные сети или автоматизированные способы телекоммуникации) [675–677]. Тем не менее рекомендуется оценивать факторы риска и бессимптомное поражение органов-мишеней не реже, чем 1 раз в 2 года. 8.2 Динамическое наблюдение лиц с высоким нормальным АД и с «гипертонией белого халата» У лиц с высоким нормальным АД или «гипертонией белого халата» часто имеются дополнительные факторы риска, включая бессимптомное поражение органов-мишеней, а также повышенная вероятность развития офисной, или стойкой, АГ соответственно [285, 351, 678–681] (см. раздел 3.1.3). Даже если они не получают терапии, их следует регулярно наблюдать (как минимум 1 раз в год) с измерением офисного и внеофисного АД, а также оценивать сердечно-сосудистый риск. В ходе регулярных ежегодных визитов также нужно подкреплять рекомендации по изменению образа жизни, что является адекватной терапией для многих из этих пациентов. 8.3 Повышение АД на контрольных визитах Пациенты и врачи склонны интерпретировать неконтролируемое АД на конкретном визите как случайность и тем самым обесценивать его клиническое значение. Этого следует избегать, и при обнаружении повышенного АД врач всегда должен искать причины, особенно самые частые, такие как низкая приверженность назначенной схеме лечения, персистирование «эффекта белого халата», периодическое или регулярное употребление препаратов или веществ, повышающих АД или препятствующих антигипертензивному эффекту терапии (например, алкоголя, нестероидных противовоспалительных препаратов). Для этого может потребоваться тактичный, но настойчивый опрос больного (и его близких), а также повторное измерение АД, позволяющее уменьшить первоначальную реакцию на процедуру измерения АД. Если причиной неадекватного контроля АД будет сочтена неэффективность терапии, то следует безотлагательно модифицировать схему лечения во избежание так называемой клинической инертности – основного фактора неудовлетворительного контроля АД во всем мире [682, 683]. Необходимо помнить о том, что межвизитная вариабельность АД может быть фактором сердечно-сосудистого риска независимо от достигнутых средних значений АД на фоне длительной терапии, поэтому протективное действие на сердечно-сосудистую систему может быть более выраженным у больных со стабильным контролем АД на разных визитах. 8.4 Постоянное выявление бессимптомного поражения органов-мишеней Несколько исследований показали, что обратное развитие бессимптомного поражения органов-мишеней на фоне лечения отражает обусловленное последним снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Тем самым врач получает важную информацию о том, удается ли за счет выбранной тактики лечения более или менее эффективно улучшать прогноз конкретного пациента. Это было показано для индуцированного лечением обратного развития электрокардиографических признаков ГЛЖ (амплитудные критерии или критерии нагрузки), эхокардиографических признаков ГЛЖ и эхокардиографических индексов массы левого желудочка и размеров левого предсердия [150, 151, 261, 684–686]. Многократно была также показана ассоциация между снижением частоты сердечно-сосудистых событий, замедлением прогрессирования поражения почек и снижением экскреции белка с мочой как у больных диабетом, так и у пациентов без диабета [227, 262, 535, 536, 687, 688], хотя, особенно для микроальбуминурии, были получены и противоположные результаты [329, 331]. Такие же результаты были получены и в недавно проведенном разделе анализа исследования ACCOMPLISH, в котором комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция более эффективно, чем комбинация ингибитора АПФ с диуретиком, предотвращала удвоение уровня креатинина сыворотки или развитие ТСБП, хотя и в меньшей степени снижала протеинурию [539]. С другой стороны, в недавнем анализе исследования ELSA не удалось четко доказать, что снижение толщины комплекса интима–медиа сонной артерии является предиктором снижения сердечно-сосудистых событий, возможно, потому, что эти изменения минимальны и их влияние маскируется большими индивидуальными различиями [188]. Такой вывод подтверждается мета-анализами [689–691], хотя результаты некоторых из них оспариваются [692]. Доказательства прогностической значимости изменения других признаков поражения органов-мишеней на фоне лечения (рСКФ, СПВ или лодыжечно-плечевого индекса) либо ограниченны, либо отсутствуют. В целом представляется целесообразным обследование на предмет хотя некоторых видов бессимптомного поражения органов-мишеней, не только для начальной стратификации сердечно-сосудистого риска, но и в ходе динамического наблюдения. Анализ соотношений стоимости–эффективности для ответа на вопрос, какие же именно симптомы поражения органов-мишеней лучше всего оценивать в ходе динамического наблюдения больных АГ, никогда не проводился. Надежную количественную оценку экскреции белка с мочой можно выполнить в утреннем пятне мочи; этот метод дешев, доступен и может отразить влияние терапии уже через несколько месяцев. Низкая стоимость и широкая доступность позволяют регулярно повторять электрокардиографию, хотя выявление изменений ГЛЖ является менее чувствительным методом оценки. Обусловленные терапией изменения массы левого желудочка на эхокардиографии также развиваются медленно, а сама эхокардиография имеет такие недостатки, как невысокая доступность, более высокая стоимость, временные затраты и необходимость в наличии квалифицированного специалиста для адекватного проведения обследования. Информация об оценке поражения органов-мишеней на фоне антигипертензивной терапии приводится на рисунке 5. Кроме того, динамическое наблюдение должно включать определение липидного профиля, глюкозы крови, креатинина и калия сыворотки. Независимо от их большей или меньшей способности точно и быстро отражать обратное развитие на фоне лечения, все показатели поражения органов-мишеней могут дать полезную информацию о прогрессировании патологии, связанной с АГ, а также о появлении состояний, требующих дополнительных терапевтических вмешательств, таких как аритмии, ишемия миокарда, стенозирующие бляшки и сердечная недостаточность. 8.5 Можно ли снизить дозу или отменить антигипертензивные препараты? У некоторых пациентов, у которых на фоне антигипертензивной терапии эффективный контроль АД сохраняется в течение длительного времени, можно уменьшить число и дозу препаратов. Это бывает, в частности, в тех случаях, когда контроль АД сопровождается оздоровлением образа жизни, например снижением массы тела, регулярной физической активностью, соблюдением низкожировой и низкосолевой диеты, что нивелирует прессорные воздействия окружающей среды. Уменьшение дозы или числа препаратов должно осуществляться постепенно, при условии частых повторных осмотров пациента в связи с риском повторного повышения АД. 9. Улучшение контроля АД при гипертонии Несмотря на огромный объем доказательств того, что АГ является одним из основных сердечно-сосудистых факторов риска и что снижение АД существенно снижает этот риск, исследования, выполненные вне Европы и в нескольких европейских странах [16, 683], неизменно показывают следующее: (i) заметная часть больных АГ не знают о своем заболевании, а если и знают, не получают лечения [693, 694], (ii) целевые значения АД достигаются редко, вне зависимости от того, назначено лечение или нет, или от того, кто наблюдает больных – специалист или врач общей практики [695, 696] (iii), недостижение контроля АД сопровождается персистированием повышенного сердечно-сосудистого риска [697, 698] и (iv) уровень осведомленности об АГ и контроле АД растет очень медленно или вовсе не растет – как и в случае вторичной профилактики [699, 700]. Поскольку в клинических исследованиях показано, что с помощью антигипертензивной терапии можно добиться контроля АД у большинства больных [701], эти данные отражают большой разрыв, существующий между потенциалом антигипертензивной терапии и практикой повседневной жизни. Вследствие этого повышенное АД остается ведущей причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в Европе, как и в других частях света [702]. Таким образом, существует настоятельная необходимость более активно выявлять и лечить больных АГ, а также улучшать эффективность проводимой терапии. В целом идентифицированы три главные причины низкого уровня контроля АД в повседневной жизни: (I) инертность врачей [703]; (II) низкая приверженность больных лечению [704, 705] и (III) проблемы систем здравоохранения в их подходах к организации помощи при хронических заболеваниях. Очень важным фактором является также задержка с лечением, которое назначается тогда, когда поражение органов-мишеней необратимо или почти необратимо [272]. Инертность врачей (т.е. отсутствие терапевтических мероприятий в отношении больного с плохим контролем АД) формируется вследствие нескольких факторов: сомнения в степени риска, связанного с высоким АД (особенно у пожилых), страх снижения кровообращения в жизненно важных органах при снижении АД (феномен J-кривой) и опасение побочных эффектов. Некоторые врачи также скептически относятся к рекомендациям в силу их многочисленности и формирования из разных источников (международные и национальные научные общества, официальные инстанции, больницы на местном уровне и т.д.), что иногда ведет к расхождениям в рекомендациях. Кроме того, часто считается, что рекомендации оторваны от жизни и не могут быть использованы в той обстановке, где работает врач [706]. Низкая приверженность лечению – еще более важная причина плохого контроля АД, так как она характерна для большого числа больных и ее связь с персистированием высоких значений АД и высокого сердечно-сосудистого риска полностью подтверждена [704–710]. Низкую приверженность лечению можно разделить на «прерывание» (пациенты, прерывающие лечение) и «недостаточный прием» (пациенты, которые принимают препараты нерегулярно, поздно или с повторяющимися короткими перерывами в приеме назначенных препаратов). Пациенты, прерывающие лечение, представляют собой бόльшую проблему, так как они делают это обычно намеренно, и возобновить лечение после прерывания труднее. Однако пациенты с недостаточным приемом препаратов также имеют большую вероятность перейти в группу прерывающих лечение, поэтому выявлять их тоже важно. Чрезвычайно часто встречается низкая приверженность изменениям в образе жизни, однако важно, что она распространяется и на назначенные препараты, причем довольно быстро. Через 6 месяцев более трети, а через год – около половины больных прекращают назначенное лечение; кроме того, ежедневно около 10% больных забывают принять препараты [704, 705]. В настоящее время оценка приверженности лечению АГ (и других хронических заболеваний) облегчается электронными методами подсчета приверженности и наличием административных баз данных, которые содержат информацию по населению в целом [709, 711]. Было предложено несколько подходов к уменьшению инертности врачей, неосведомленности больных об АГ и их низкой приверженности лечению. Программы обучения врачей заметно уменьшают их терапевтическую инертность, хотя, возможно, меньше, чем ожидалось [712–714]. Наличие простых информационных материалов в популярной прессе, в кабинете врача, в аптеках, школах и других общественных местах может положительно повлиять на уровень информированности и мотивации заинтересованных лиц [715]. Следует подчеркнуть важность измерения АД и сообщения результатов пациенту, даже если посещение врача не связано с АГ или сердечно-сосудистыми проблемами, чтобы собирать информацию о АД на протяжении многих лет. Приверженность лечению также можно улучшить за счет упрощения терапии [716] и самостоятельного измерения АД дома [66]. Дополнительное благоприятное воздействие оказывает использование телеметрии для передачи показателей, измеренных в домашних условиях [98, 99]. Организаторы здравоохранения должны способствовать внедрению рекомендаций именно с целью образования врачей, передачи им последних научных данных – в большей степени, чем для сокращения расходов. Они также должны поощрять мультидисциплинарный подход к сердечно-сосудистой профилактике, так как при этом врачи получают один и тот же мотивирующий посыл с разных углов зрения. Наиболее серьезные попытки улучшения диагностики и лечения АГ были предприняты в системе здравоохранения Великобритании. Они основаны на принципе оплаты за качество, т.е. начисления врачам дополнительной оплаты за правильную диагностику и ведение хронических заболеваний, включая АГ. Влияние способа оказания медицинской помощи больным АГ на ее качество и отдаленные результаты не установлено. В ранней публикации говорилось, что внедрение этого принципа сопровождалось увеличением частоты измерений АД и достижения контроля АД врачами общей практики [717], в то время как в более поздних публикациях эта тенденция оказалась нестойкой. Кроме того, после внедрения принципа оплаты за качество никаких статистически значимых изменений в кумулятивной частоте основных неблагоприятных исходов АГ или смертности отмечено не было – ни у больных, уже получавших терапию, ни у тех, кому она была назначена впервые [718, 719]. Перечень мероприятий, сопровождающихся улучшением приверженности больных лечению, представлен в таблице 17. 10. Комплексное ведение гипертонии как заболевания Несмотря на существование надежных доказательств протективного действия антигипертензивной терапии (см. раздел 4.1), не столь ясно, как именно нужно организовывать и осуществлять медицинскую помощь больным АГ на территориальном уровне [720]. Однако вряд ли можно сомневаться в том, что для эффективного ведения заболевания необходим мультидисциплинарный подход. Это означает участие разных работников системы здравоохранения [720–722]: врача общей практики, который должен вести большинство больных АГ, специалистов разных областей, в зависимости от особенностей АГ и проблем с ее лечением, специально обученных медицинских сестер для тщательного динамического наблюдения за больным на фоне пожизненной терапии, а также работников аптек, которые имеют дело с назначениями врачей и часто непосредственно сталкиваются с проблемами пациентов и отвечают на их вопросы. В идеале все работники здравоохранения должны сотрудничать в процессе успешного пожизненного терапевтического вмешательства по поводу данного заболевания. В обзоре результатов 13 исследований было показано, что внедрение комплексных программ ведения заболевания привело к значительно более выраженному снижению САД и ДАД, чем в контрольных группах. Этот эффект был эквивалентен дополнительному снижению САД и ДАД примерно на 5 и >4 мм рт. ст. соответственно [723]. 10.1 Бригадный подход к ведению заболевания В Европе существуют большие различия в организации систем здравоохранения, однако в большинстве стран диагностика и лечение АГ обычно осуществляются в первичном звене (т.е. врачами общей практики). В некоторых странах более сложными методами обследования (например, ультразвуковое) и более трудными в лечении случаями занимаются специалисты амбулаторно, в то время как в других странах больных направляют только к специалистам стационара и в отделения АГ. В небольшом числе стран специально подготовленные и обученные медицинские сестры помогают врачам в назначении препаратов, консультировании, направлении больных с повышенным АД в специализированное учреждение и даже на госпитализацию. Однако в большинстве стран медицинские сестры не разделяют или почти не разделяют обязанностей с врачом. Проведено несколько исследований, показавших, что медицинская помощь на основе бригадного подхода может дополнительно снизить АД на несколько мм рт. ст. по сравнению со стандартной организацией помощи [724]. В мета-анализе 37 сравнительных исследований бригадной и стандартной организации помощи было показано, что САД снижается дополнительно примерно на 10 мм рт. ст. (медиана), а частота контроля АД увеличивается на 22% [725]. Установлено, что бригадный подход становится эффективнее стандартной помощи, если к нему привлечены медицинские сестры и/или работники аптек либо в самом лечебном учреждении, либо на обслуживаемой территории [724]. Положительное влияние участия фармацевтов и медицинских сестер в ведении АГ было достигнуто в том случае, если в их задачи входило обучение больных, поведенческое и медицинское консультирование, оценка приверженности лечению, а у фармацевтов – взаимодействие с врачами по вопросам терапии, соответствующей рекомендациям [724, 726, 727]. В обзоре 33 РКИ, опубликованных с 2005 по 2009 г., целевые значения АД чаще достигались тогда, когда перечень мероприятий включал поэтапное внедрение алгоритма терапии медицинскими сестрами, а также участие медицинских сестер в наблюдении за больными по телефону [726, 728, 729]. Ясно, что бригадные подходы представляют собой важный потенциал улучшения антигипертензивной терапии по сравнению с ведением больного только врачом. Врачи, медицинские сестры, сотрудники аптек – все они должны взаимодействовать при необходимости с врачами-специалистами из разных областей медицины, например с терапевтами, кардиологами, нефрологами, эндокринологами и диетологами. Вклад медицинских сестер может быть особенно важным для внедрения изменений в образ жизни, приверженность которым на протяжении длительного времени крайне низка. Подробное описание принципов организации бригадного подхода к ведению АГ дано в недавно вышедшей публикации по центрам качества ESH [730]. 10.2 Способы оказания медицинской помощи Обычная медицинская помощь оказывается «лицом к лицу», т.е. во время посещения врача в первичном звене здравоохранения, в кабинете специалиста или во время пребывания в стационаре. Однако существуют и другие методы оказания медицинской помощи, например телефонные интервью и более сложные телемедицинские мероприятия (включая видеоконференции). Телефонные контакты эффективны для коррекции поведения пациента и имеют дополнительные потенциальные преимущества по сравнению с личными контактами [726], а именно: (I) охват большего количества пациентов, (II) малые или нулевые потери рабочего времени, (III) более частые контакты, а следовательно, большая вероятность своевременного решения проблем пациента, индивидуализации лечения и в конечном счете улучшения приверженности ему. Тем не менее важно подчеркнуть, что эти новые модели организации лечебной помощи не заменяют посещения врача. Они служат потенциально полезным дополнением в процессе создания качественного взаимодействия между пациентом и работниками системы здравоохранения. 10.3 Роль информационных и коммуникативных технологий Исследования коммуникационных технологий показали существование многочисленных новых способов взаимодействия медиков с пациентами, которые обладают теоретическим преимуществом в виде своевременного и эффективного плана ведения больного. Хорошим примером является домашний телемониторинг АД: несколько исследований показали, что электронная передача результатов самостоятельного измерения АД может улучшить приверженность схеме лечения и контроль АД [677, 728, 731, 732]. К другим примерам относится использование смартфонов, мобильных телефонов, текстовых сообщений, персональных электронных историй болезни и порталов для пациентов. Все они направлены на поощрение самостоятельного контроля эффективности лечения, приверженности назначениям врача и обратной связи с медицинским персоналом. Следует, однако, отметить, что ни по одному из названных способов или устройств нет РКИ, которые доказали бы эффективность его применения; таким образом, их преимущество перед классическим врачебным подходом еще предстоит установить [723, 724, 731–734]. Влияние информационных и коммуникационных технологий в целом и компьютеризированных систем для поддержки терапевтических решений в частности на коррекцию риска и безопасность пациентов было подробно проанализировано в отчете Еврокомиссии по безопасности электронных систем в здравоохранении («e-Health») в 2007 г. (review.epractice-en/en/library/302671). В нем говорится, что подобные системы могут (I) предотвращать медицинские ошибки и нежелательные явления, (II) способствовать быстрому реагированию на любое событие, его отслеживанию и обратной связи, способствующей извлечению уроков, (III) предоставлять информацию для упрощения принятия решений по диагностике и лечению, (IV) способствовать вовлечению больного в процесс принятия решений, что улучшает степень его сотрудничества и приверженности лечению [735]. Создание связи между историей болезни пациента и рядом электронных историй болезни и баз данных (которые ведутся разными работниками здравоохранения, аптеками, лабораториями, больницами или страховыми организациями) может ускорить разработку персонализированных подходов к конкретному пациенту, укрепить его участие в оказании медицинской помощи, профилактике заболеваний, улучшении прогноза и повысить удовлетворенность больного лечением. Кроме того, имеются разработки по встраиванию в этот процесс компьютерных технологий, которые могут помочь в принятии решений при ведении больного с высоким АД. 11. Пробелы в доказательных данных и необходимость дальнейших исследований Если проанализировать доказательные данные, на основе которых создавались рекомендации 2013 г. по АГ, становится очевидным, что несколько терапевтических проблем продолжают оставаться открытыми и нуждаются в дальнейшем изучении: 1. Нужно ли назначать медикаментозную антигипертензивную терапию всем больным с АГ 1-й степени и низким и средним сердечно-сосудистым риском? 2. Нужно ли назначать медикаментозную антигипертензивную терапию больным старческого возраста с уровнем САД от 140 до 160 мм рт. ст.? 3. Нужно ли назначать медикаментозную терапию пациентам с «гипертонией белого халата»? Можно ли дифференцировать пациентов с этим состоянием, нуждающихся и не нуждающихся в лечении? 4. Нужно ли начинать медикаментозную антигипертензивную терапию в диапазоне высокого нормального АД, и если да, то каким больным? 5. Каковы оптимальные офисные значения АД (т.е. наиболее безопасные и обеспечивающие наилучшую протекцию), которых нужно достигать на фоне лечения у пациентов с различными демографическими и клиническими характеристиками? 6. Имеют ли подходы к лечению, основанные на контроле внеофисного АД, преимущество (в виде снижения клинической заболеваемости и смертности, применения меньшего числа препаратов, меньшего числа побочных эффектов) перед подходами, основанными на традиционном офисном контроле АД? 7. Каковы оптимальные значения внеофисного (домашнего и амбулаторного) АД, которых нужно достигать на фоне лечения, и должны ли целевые значения у больных АГ высокого риска быть выше или ниже? 8. Может ли учет значений центрального АД улучшить прогнозирование сердечно-сосудистых событий у нелеченных и леченных больных АГ? 9. Имеют ли инвазивные процедуры для лечения резистентной АГ преимущества перед наилучшей медикаментозной терапией и обеспечивают ли они длительный контроль АД и снижение заболеваемости и смертности? 10. Является ли динамика бессимптомного поражения органов-мишеней, обусловленная лечением, предиктором исходов? Какие параметры или какая комбинация параметров наиболее ценны? 11. Могут ли изменения образа жизни, которые снижают АД, уменьшить также число осложнений и смертность у больных АГ? 12. Способствует ли уменьшение суточной вариабельности АД на фоне лечения лучшему протективному действию антигипертензивной терапии на сердечно-сосудистую систему? 13. Может ли снижение АД существенно уменьшить сердечно-сосудистый риск при резистентной АГ? Хотя «золотым стандартом» разрешения терапевтических проблем остаются РКИ, точно так же ясно, что было бы неразумно ожидать, что на все эти вопросы можно в предвидимом будущем действительно получить ответ с помощью РКИ. Решение некоторых из этих вопросов, например, об уменьшении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при лечении больных АГ 1-й степени с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний или о снижении числа сердечно-сосудистых событий при изменении образа жизни, потребовало бы исследований на многих тысячах пациентов в течение очень длительного времени; кроме того, такие исследования вызвали бы ряд этических проблем. Другие вопросы, такие как польза лекарственной терапии при «гипертонии белого халата» или дополнительная прогностическая сила центрального АД по сравнению с периферическим могут потребовать больших усилий от исследований при скромной ожидаемой пользе. Представляется целесообразным, по крайней мере в ближайшие годы, фокусировать РКИ на важных и легче решаемых вопросах, таких как оптимальные целевые значения АД на фоне лечения; значения АД, при которых нужно назначать терапию, и целевые значения у больных АГ пожилого и старческого возраста; снижение заболеваемости и смертности при использовании новых подходов к лечению резистентной АГ и возможная польза от лечения пациентов из группы высокого риска, но с высоким нормальным АД. К решению других важных вопросов, например о прогностическом значении внеофисного АД и поражения органов-мишеней, более реально можно подойти, если добавить оценку этих показателей в дизайн некоторых РКИ, которые планируются в ближайшем будущем.
×

About the authors

G Mancia

Email: giuseppe.mancia@unimib.it

R Fagard



Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 69133 от 24.03.2017 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 63970
от 18.12.2015 г.



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies