The comparative analysis of therapy by «typical practice» and the fixed combination perindopril and indapamide an arterial hypertension with kidney insufficiency


Cite item

Full Text

Abstract

Results of the conducted prospektivny clinical research devoted to a comparative assessment of hypotensive and nefroprotektivny efficiency of the fixed combination perindopril and indapamid in comparison with by «typical practice» treatments of an arterial hypertension with kidney insufficiency on the frequency of achievement and maintenance of level of target arterial pressure, dynamics of a system glomerular filtration of a formula to the Cockcroft-Gault.

Full Text

В структуре причин возникновения сердечно-сосудистых событий ведущее место до сих пор занимает артериальная гипертензия (АГ) [1]. Антигипертензивные препараты, применяемые с 1960-х годов, активно исследуются и разрабатываются по настоящее время. Для лечения специалисты рекомендуют широкий спектр лекарственных средств, относящихся к пяти основным классам [2]. Несмотря на большое количество имеющихся препаратов, адекватный контроль АГ оставляет желать лучшего. При сочетании АГ и сахарного диабета (СД) актуальность увеличения риска цереброваскулярных осложнений и инфаркта миокарда возрастает в несколько раз [3]. Кроме того, исследование UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) продемонстрировало, что нормализация артериального давления (АД) оптимизирует прогноз больных СД типа 2 [4, 5]. Особенно важно достижение контроля АД у лиц с нарушениями функции почек, явлениями почечной недостаточности. Ухудшение функциональной способности почек в значительной степени определяет прогрессирование кардиоваскулярной патологии как при АГ без СД, так и при сочетании АГ с СД. Одним из опасных осложнений СД является диабетическая нефропатия, обусловливающая около 1/3 диагностированных случаев хронической почечной недостаточности [6]. В то же время вклад повышенного АД в поражение почек составляет до 30% среди всех случаев хронической болезни почек (ХБП). При этом частота АГ у пациентов с ХБП составляет 50–75% и является независимым фактором риска прогрессирования как нефропатии, так и кардиоваскулярной патологии [7–9]. В связи с этим контроль АД у больных с ХБП становится актуальной проблемой, изучение которой требует участия и кардиологов, и нефрологов. Для пациентов с выраженным нарушением функции почек в международных и российских рекомендациях определены целевые значения АД≤130/80 мм рт. ст., а при наличии протеинурии рекомендован еще более жесткий контроль значений АД [2]. Чем более выражена протеинурия, тем ниже должно быть АД [10, 11]. Таким образом, актуальной остается необходимость оптимизации фармакотерапии АГ для достижения и поддержания целевых показателей, особенно у лиц с ХБП. Цель исследования: оценить гипотензивную и нефропротективную эффективность фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида в лечении АГ с сопутствующей почечной недостаточностью в сравнении с «типичной практикой». Материалы и методы Дизайн исследования: открытое сравнительное изучение клинической эффективности фиксированной полнодозовой комбинации периндоприла аргинина и индапамида (препарат Нолипрел А Би-форте, Сервье, Франция). В исследование были включены 40 больных с диагнозом АГ. • Группа «типичной практики» – больные АГ, получавшие стандартную терапию с обязательным включением эналаприла 10–40 мг (20 человек). • Группа «типичной практики» – больные АГ и СД, получавшие стандартную терапию с обязательным включением эналаприла 10–40 мг (20 человек). • Группа сравнения – больные АГ, получавшие фиксированную полнодозовую комбинацию периндоприла аргинина и индапамида (препарат Нолипрел А Би-форте, Сервье, Франция) 10/2,5 мг (20 человек). • Группа сравнения – больные АГ и СД, получавшие фиксированную полнодозовую комбинацию периндоприла аргинина и индапамида (препарат Нолипрел А Би-форте, Сервье, Франция) 10/2,5 мг (20 человек). Критерии включения в исследование: возраст старше 35 лет, наличие эссенциальной гипертензии, диагноз АГ установлен не менее 6 мес назад, уровень диастолического АД (ДАД) в покое выше 100 мм рт. ст. или систолического АД (САД) – выше 140 мм рт. ст., отсутствие в прошлом известных причин вторичной АГ (стеноз почечных артерий, феохромоцитома, коарктация аорты, заболевания почек), госпитализация связана с повышением АД. Критерии исключения из исследования: симптоматические АГ, впервые установленный диагноз АГ, тяжелые формы коронарной патологии, требующие постоянного приема нитратов, сердечная недостаточность III–IV функционального класса (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), наличие острого инфаркта миокарда, инсульта в анамнезе в ближайшие 6 мес, нарушения периферического кровообращения III–IV стадии по Фонтену. Все больные обследовались по стандартной схеме: проведение электрокардиографии, развернутого анализа крови. САД и ДАД измерялось трижды во время обхода врача в дневное время, в карту исследования заносилось среднее АД. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле Кокрофта–Голта. У всех пациентов в контрольных группах лечение было начато стандартной терапией в комбинации с препаратом эналаприл в дозе 10–40 мг/сут (разделенной на 2 приема) и в группах сравнения – препаратом Нолипрел А Би-форте 10/2,5 мг/сут в 1 прием. Оценка проводилась в 1-й день поступления в стационар, на 15-й день пребывания в стационаре и через 90 дней терапии. Результаты исследования Средний возраст обследуемых – 60,3±10,3 года. Распределение по половому признаку было примерно одинаковым: 60% мужчин и 40% женщин. Исходно при поступлении в группах больных с АГ без СД САД было в среднем 166±13,5 и 160±20,7 мм рт. ст., уровень среднего ДАД равнялся 97,5±6,1 и 94±10,07 мм рт. ст. В динамике к 15-му дню лечения на фоне терапии «типичной практикой» и приема фиксированной полнодозовой комбинации периндоприла аргинина и индапамида отмечалось значительное снижение показателей АД (САД было в среднем 121±3,1 мм рт. ст., уровень среднего ДАД равнялся 80 мм рт. ст.) с достижением целевых показателей у всех пациентов. К концу 3-го месяца терапии у больных в группе принимавших Нолипрел Би-форте сохранялись целевые показатели АД – так, САД было в среднем 129±10,5 мм рт. ст., уровень среднего ДАД равнялся 81±3,6 мм рт. ст. В группе принимавших «типичную практику» контроль АД отсутствовал. Достоверно выше были значения САД и недостоверно – ДАД в сравнении с показателями у больных, получавших фиксированную комбинацию (табл. 1). Показатели АД у больных с коморбидным состоянием – АГ и СД – соответствовали также 2-й степени АГ в пределах CАД 166±13,5 и 164,5±17,9 мм рт. ст., ДАД – 97,5±6,1 и 99±11,2 мм рт. ст. в группах «типичной практики» и получающих фиксированную комбинацию соответственно (табл. 2). К моменту выписки из стационара, в конце 2-й недели терапии в двух группах были достигнуты целевые показатели АД<130/80 мм рт. ст. После 12 нед терапии у больных, получавших фиксированную комбинацию периндоприла аргинина и индапамида, АД сохранялось в пределах ниже 140/80 мм рт. ст. У пациентов, находившихся на терапии «типичной практикой», контроль АД не был стабилным, показатели АД фиксировались в среднем в пределах 150/99 мм рт. ст., сохраняя высокий риск сердечно-сосудистых событий. Средние показатели поражения почек у больных с АГ без СД соответствовали уровню почечной недостаточности 1-й степени, СКФ равнялась 56,5±13,3 мл/ч в группе «типичной практики» и 60,2±12,9 мл/ч в группе сравнения. Протеинурия отмечалась на уровне микроальбуминурии (МАУ) у 50% больных группы сравнения (средний показатель 504,5±156,3 мг/л) и у 35% получающих «типичную практику» (средний показатель 580±178,8 мг/л); табл. 3. После проведенной терапии фиксированной комбинацией периндоприла аргинина и индапамида к концу 2-й недели исследования отмечалось значительное повышение показателей фильтрационной способности почек. В группе получавших фиксированную комбинацию отмечалось достоверное повышение системной клубочковой фильтрации до 72,1±13,4 мл/ч и снижение МАУ до 52,5±80,3 мг/л (р1<0,001) у 35% больных. При этом в группе «типичной практики» среднее значение СКФ сохранялось в пределах почечной недостаточности, СКФ составила 59,2±9,1 мл/ч на фоне сохраняющейся МАУ 422,6±122,7 мг/л соответственно. В дальнейшем на фоне терапии достоверно сохранялись нефропротективные свойства фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида, достоверно выраженнее, чем в группе «типичной практики». СКФ равнялась 72,9±13,5 (р1<0,001), МАУ оставалась у 15% больных со средним показателем 45±109,9 мг/л (р1<0,001); см. табл. 3. В группе «типичной практики» продолжали нарастать признаки нарушения фильтрационной способности почек, СКФ достигла значений 56,9±11,1 мл/ч при протеинурии 500±232,9 мг/л. У пациентов, имеющих СД типа 2 и АГ, уровень протеинурии встречался в 100% случаев и на момент начала терапии был выше 977±595 мг/л в группе «типичной практики» и 967±652 мг/л в группе принимавших фиксированную комбинацию. Показатели СКФ при включении в исследование достигали уровня почечной недостаточности у больных, получавших фиксированную комбинацию, и приближались к 1-й степени хронической почечной недостаточности в группе «типичной практики» (табл. 4). К концу терапии у пациентов с АГ в сочетании с СД типа 2 отмечалось улучшение почечной функции в двух группах в виде повышения СКФ до 60,4±11,1 в группе «типичной практики» и до 62,2±12,1 мл/ч в группе сравнения с уменьшением МАУ до 799±635 мг/л в группе «типичной практики» и до 327±78 мг/л (р<0,001) в группе сравнения. К окончанию 12 нед терапии в группе получавших «типичную практику» произошло снижение показателей СКФ до уровня 1–2-й степени хронической почечной недостаточности и нарастание уровня протеинурии до 1031±595 мг/л. В сравнении у больных, принимающих фиксированную комбинацию периндоприла аргинина и индапамида, увеличивались показатели СКФ до 65,9±8,7 мл/ч и достоверно снизился уровень МАУ до 286±45 мг/л (р<0,001). Заключение В настоящее время комбинированная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и диуретиком относится к числу наиболее рациональных комбинаций лечения АГ [12]. Полученные результаты свидетельствуют о выраженной и быстрой эффективности фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида уже к концу 2-й недели терапии с достижением целевых показателей АД как у пациентов с АГ, так и у больных с АГ в сочетании с СД. После 12 нед терапии достоверно сохранялся контроль АД в двух группах, что особенно важно для больных СД типа 2, где имеются большие трудности в достижении целевых показателей САД и ДАД на фоне высокого риска сердечно-сосудистых осложнений [13]. Снижение уровня протеинурии у пациентов с АГ, особенно у лиц с СД, показало высокую нефропротективную способность фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида, предупреждая прогрессирование хронической болезни почек и ее вклад в кардиоренальный континуум. Таким образом, применение препарата Нолипрел А Би-форте в лечении АГ обеспечивает выраженный гипотензивный и нефропротективный эффект. Это позволяет рекомендовать Нолипрел А Би-форте к применению в клинической практике, что позволит не только надежно контролировать АД и снижать прогрессирование почечной недостаточности у больных АГ в сочетании с СД, но и эффективно снижать риск сердечно-сосудистых осложнений.
×

About the authors

S V Shiganov

V V Baev

A P Shulbayev

References

  1. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K et al. European Atherosclerosis Society (EAS). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14 (Suppl. 2): S1–113.
  2. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр). 2010.
  3. Глезер М.Г. Артериальная гипертония и сахарный диабет. Артериальная гипертензия. 2004; 6 (5): 432–6.
  4. Pahor M, Psaty B.M, Alderman M.H et al. Therapeutic benefits of ACE inhibitors and other antihypertensive drugs in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 888–92.
  5. Sowers J.R, Epstein M, Frohlich E.D. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease: an update. Hypertension 2001; 37: 1053–9.
  6. Дедов И.И., Викулова О.К., Сухарева О.Ю., Сунцов Ю.И. Скрининг диабетической нефропатии в Российской Федерации. Под ред. М.В.Шестаковой, И.И.Дедова. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. Глава 4.2. М.: Мед. информ. агентство 2009; 40.
  7. Кобалава Ж.Д., Ефремовцева М.А. Комбинированная антигипертензивная терапия у пациентов с АГ и хронической нефропатией. Сердце. 2005; 3: 138–40.
  8. Терещенко С.Н., Демидова И.В. Почечная функция при хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста. Сердце. 2002; 5: 251–8.
  9. Дралова О.В., Максимов М.Л. Периндоприл – возможности антигипертензивной и нефропротективной терапии. Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2011; 7 (4): 501–6.
  10. Yeo W.W, Ramsay L.E, Jackson P.R. Renal protective effect of enalapril in diabetic nephropathy. BMJ 1992; 28 (304): 6830–41.
  11. Peterson J.C, Adler S, Burkart J et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. Ann Intern Med 1995; 123: 754–62.
  12. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии. М.: Медиа Медика, 2007; 183.
  13. K/DOQ1 clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43 (5 Suppl. 1): SI–290.
  14. Galle J. Reduction of proteinuria with angiotensin receptor blockers. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008; 5 (Suppl. 1): S36–43.
  15. Mancia G, Grassi G. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials. J Hypertens 2002; 20: 1461–4.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies