The value of blood pressure variability in clinical practice. Opportunities of amlodipine in reducing blood pressure variability (based on the Russian program «VARIATIONS»)


Cite item

Abstract

The article discusses the importance of different types of variability in blood pressure (BP) as an independent risk factor for stroke and myocardial infarction in patients with arterial hypertension. The results of the Russian observation program (1500 patients) on the impact of amlodipine show BP variability in real clinical practice. According to the results, amlodipine 5-10 mg after 2 weeks of treatment significantly reduces the variability of systolic and diastolic blood pressure in both sexes. His influence on the short-term variability in diastolic blood pressure is dose-dependent.

Full Text

А ртериальное давление (АД) - естественно изме- няющийся показатель. У здоровых лиц физиоло- гическая адаптация к физическим или эмоцио- нальным стимулам, естественно, приводит к изменению АД. Вариабельность АД - это колебания АД, превышаю- щие физиологические. Различают несколько видов вариабельности АД, в том числе [1]: Вариабельность АД в рамках визита: это колебания клинического АД (измеряемого на плечевой артерии) при сравнении 3 последовательных измерений АД в ходе одного визита к врачу. Различия (вариабельность) значений АД в таком случае называют вариабель- ностью в рамках одного визита к врачу (within-visit va- riability). Такую вариабельность называют также крат- косрочной. Суточная вариабельность АД: это колебания АД в течение суток (отдельно в дневные и ночные часы, или, правильнее, в периоды сна и бодрствования), по данным амбулаторного суточного мониторирования АД превы- шающие суточные физиологические колебания АД. Вариабельность АД «от визита к визиту» или между визитами: различия по величине клинического («плече- вого») АД между визитами (visit-to-visit variability). Вариа- бельность АД между визитами определяют на основании повторных измерений АД с интервалами в несколько не- дель или месяцев. Ее часто называют долгосрочной ва- риабельностью АД. Вариабельность АД в разные дни (обычно 7 последо- вательных дней; day-to-day). Вариабельность АД в разные недели (weak-to-weak). Вариабельность АД в разные сезоны (зима-весна- лето-осень). Вариабельность АД (любой из ее видов) определяется как SD (cтандартное отклонение) нескольких измерений или как коэффициент вариации (сoefficient of variation - CV), равный результату деления стандартного отклоне- ния на среднее значение АД. Однако, поскольку было установлено, что SD и CV хотя и слабо, но достоверно коррелируют с уровнем АД, не прекращаются попытки вывести коэффициент, который отражал бы вариабель- ность АД, но не зависел от уровня АД [1]. Таким коэффи- циентом, в частности, является VIM - variation indepen- dent of mean (коэффициент вариации, независимый от средних значений) [1]. В последние годы к вариабельности АД привлечено ог- ромное внимание. Это обусловлено результатами иссле- дования Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT). ASCOT является центральным исследованием, в котором выявлено влияние вариабельности АД на риск инсульта и других осложнений артериальной гиперто- нии (АГ). В исследовании ASCOT было две ветви - по сни- жению АД [ASCOT-BPLA (blood pressure lowering arm)] и по снижению липидов [ASCOT-LLA (lipid lowering arm)]. В программу ASCOT-BPLA были включены 19 257 боль- ных АГ. Одна половина (9639 человек) в дальнейшем по- лучала комбинацию дигидропиридинового антагониста кальция (АК) III поколения амлодипина с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) перисистемные гипертензии | №1 | 2014 12 кардиология ндоприлом, а вторая половина (9618 человек) - комбина- цию β-адреноблокатора (β-АБ) атенолола с тиазидным диуретиком бендрофлуметиазидом [2, 3]. Помимо согла- сия участвовать в исследовании было три критерия включения в программу ASCOT-BPLA [2, 3]: АГ исходно с АД>160/100 мм рт. ст. без лечения или более 140/90 мм рт. ст. на фоне лечения одним или большим количеством антигипертензивных препаратов, возраст более 40 и ме- нее 80 лет, наличие как минимум трех факторов риска развития сердечно-сосудистых событий. К этим факто- рам риска относились [2, 3]: гипертрофия миокарда лево- го желудочка (ГМЛЖ), наличие патологических отклоне- ний на электрокардиограмме (патологический зубец Q, блокада левой ножки пучка Гиса, изменения сегмента ST или зубца Т ишемического генеза), сахарный диабет (СД) типа 2 (не требующий инсулинотерапии), поражение пе- риферических артерий, наличие цереброваскулярных событий в анамнезе (включая транзиторные ишемиче- ские атаки) не менее чем 3 мес назад, мужской пол, воз- раст более 55 лет, микроальбуминурия или протеинурия, регулярное курение, отношение концентрации общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности в плазме крови более 6, раннее (до 55 лет у мужчин и до 60 лет у женщин) развитие ишемической бо- лезни сердца (ИБС) у родственников первой линии. Глав- ной задачей программы ASCOT-BPLA (первичная конеч- ная точка) было сравнение частоты развития нефаталь- ных инфарктов миокарда (с клиническими проявления- ми и без них) и всех случаев смерти от ИБС на фоне стан- дартного («старого») режима антигипертензивной тера- пии (β-АБ ± диуретик) и современного режима лечения (АК±ИАПФ) [2, 3]. Во второстепенные задачи программы ASCOT-BPLA (вторичные конечные точки) в том числе входило сравнение влияния двух антигипертензивных режимов терапии на частоту развития фатальных и нефа- тальных инсультов. После рандомизации пациенты в за- висимости от того, в какую группу они были включены, начинали получать либо 5 мг амлодипина, либо 50 мг ате- нолола [2, 3]. В последующем при недостижении целевого уровня АД (менее 140 мм рт. ст. для систолического АД - САД и менее 90 мм рт. ст. для диастолического АД - ДАД для больных без СД и САД<130 мм рт. ст. и ДАД<80 мм рт. ст. для больных СД) необходимая корректировка тера- пии осуществлялась через 6 нед, 3, 6 и 12 мес. В начале производили удвоение дозы первоначально назначенных препаратов: амлодипина - до 10 мг, атенолола - до 100 мг. На следующей ступени переходили уже к комбинирован- ной терапии: к амлодипину добавляли периндоприл в до- зе 4 мг, к атенололу - бендрофлуметиазид 1,25 мг + препа- рат калия. В дальнейшем дозу периндоприла увеличивали до 8 мг, а бендрофлуметиазида - до 2,5 мг. Наконец, если и на такой терапии упомянутые целевые уровни АД не были достигнуты, добавляли третий препарат - доксазозин ГИТС в дозе 4 мг с последующим увеличением дозы до 8 мг. В конце исследования комбинированную антигипер- тензивную терапию получали 77,8% больных. При этом в группе амлодипина в 68,4% использовалась комбинация амлодипина с периндоприлом, а в группе атенолола - в 55,7% комбинация атенолола с бендрофлуметиазидом. В октябре 2004 г. Наблюдательный комитет по безопас- ности рекомендовал досрочно прекратить ASCOT-BPLA, пией атенолол ± диуретик [3]. Эти различия оказались ха- рактерными не только для всех больных в целом, но и для отдельных подгрупп - пациентов, страдающих и не стра- дающих СД, курильщиков и некурящих, больных с избы- точной массой тела и с нормальной, пациентов старше и моложе 60 лет, мужчин и женщин, имеющих и не имею- щих ГМЛЖ, больных с наличием сосудистых осложнений в анамнезе и без них, пациентов с сохраненной и нару- шенной функцией почек, лиц, имеющих и не имеющих проявления метаболического синдрома, т.е. полученный в ходе исследования эффект имеет системный характер и должен, по всей видимости, иметь универсальный меха- низм(-ы) объяснения [3]. В исследовании ASCOT режим лечения с применением амлодипина и периндоприла привел к выраженному снижению АД (среднее плечевое АД снизилось по сравнению с исходным уровнем на 27,5/17,7 мм рт. ст.); рис. 1. Это снижение было достоверно больше, чем в группе β-АБ и диуретика: среднее различие по САД составило 2,7 мм рт. ст., а по ДАД - 1,9 мм рт. ст. [3]. Для такого различия по плечевому САД вычисленная поль- за в отношении снижения риска коронарных событий на- ходится в интервале от 4 до 8%, а для инсульта - от 11 до 14%. Однако в исследовании ASCOT режим с применением амлодипина и периндоприла снизил риск коронарных со- бытий на 14% и риск инсульта - на 23% по сравнению с другим активным лечением! Каким образом можно объ- яснить это практически в 2 раза более выраженное против ожидаемого благоприятное действие режима с примене- нием амлодипина и периндоприла на риск инсульта и ин- фаркта миокарда? Следовательно, существуют еще какие- то механизмы благоприятного воздействия комбинации периндоприла и амлодипина на сердечно-сосудистый риск. Именно тогда и начали изучать роль вариабельности АД в развитии инсульта и инфаркта миокарда, а также воз- можности антигипертензивных препаратов уменьшать вариабельность АД. Было проанализировано влияние на риск инсульта и ин- фаркта миокарда у больных АГ трех видов вариабельности АД - вариабельность АД в рамках визита, суточная вариа- бельность АД и вариабельность АД между визитами [1]. Вы- явлено, что среднее САД было достоверным, но слабым предиктором развития и инсульта, и инфаркта миокарда [1]. В то же время межвизитная вариабельность САД была сильным достоверным предиктором развития как инсуль- та, так и инфаркта миокарда, независимым от изменений уровня САД за все время наблюдения в исследовании ASCOT (около 5 лет), а также от возраста и пола пациентов. Долгосрочная вариабельность (вариабельность между ви- зитами) ДАД имела меньшее прогностическое значение, чем вариабельность САД. Представляет интерес тот факт, что прогностическая значимость вариабельности САД между визитами была высокой для пациентов любого воз- раста, однако максимальной она была в наиболее молодой подгруппе (57 лет и моложе). Прогностическую значи- мость вариабельности САД между визитами в исследова- нии ASCOT оценивали также в зависимости от достигнуто- го на фоне антигипертензивной терапии уровня САД [1]. Рис. 1. Снижение АД и сердечно-сосудистые события в исследовании ASCOT. САД и ДАД поскольку продолжение лечения атенолол ± тиазидный диуретик очевидно увеличивало вероятность развития не- благоприятных исходов по сравнению с лечением амло- дипин ± периндоприл. Координационный комитет при- нял эти рекомендации, и закрытие исследования началось 180 160 мм рт. ст. 140 120 165,2 САД 163,9 Среднее различие по САД - 2,7 мм рт. ст. Атенолол ± тиазидный диуретик Амлодипин ± периндоприл 137,7 Ожидаемое Наблюдаемое 136,1 различие, % различие, % в декабре 2004 г., при этом средний период наблюдения составил 5,4 года. В том числе было обнаружено значи- тельное и достоверное (p<0,0001) различие по частоте ин- сультов [3]. Так, на фоне лечения амлодипин ± периндо- 100 80 60 94,8 94,5 ДАД Среднее различие по ДАД - 1,9 мм рт. ст. Коронарные события 4-8 14 Инсульт 11-14 23 79,2 77,4 прил частота фатальных и нефатальных инсультов оказа- лась на 23% ниже (относительный риск 0,77, 95%, довери- тельный интервал - ДИ - 0,66-0,89) по сравнению с тера- Исходно 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 Финальный визит Dahlof B et al. Lancet 2005; 366: 895-906. системные гипертензии | №1 | 2014 Для этого всех пациентов разделили на несколько под- групп (исходя из среднего уровня САД на фоне лечения). Установлено, что вариабельность САД между визитами бы- ла сильным предиктором риска инсульта во всех подгруп- пах, однако наиболее сильное прогностическое значение она имела в подгруппе больных с наименьшим достигну- тым на фоне антигипертензивной терапии средним уров- нем САД (менее 142,8 мм рт. ст.); p=0,006. Это отмечено в отношении разных параметров, характеризующих вариа- бельность АД: как SD, так и VIM. Представляет интерес тот факт, что прогностическая значимость вариабельности САД между визитами в этой подгруппе пациентов в отно- шении риска ИБС была хотя и достоверной, но менее значимой, чем в отношении риска инсульта [1]. Прогностическая значимость вариабельности АД в рам- ках визита к врачу (within-visit) ранее была практически не изучена. Впервые в исследовании ASCOT было выявлено, что вариабельность САД в рамках визита - достоверный, хотя и слабый предиктор развития инсульта и других осложнений АГ [1], хотя значимость вариабельности АД в рамках одного визита (краткосрочная вариабельность АД) и уступает прогностической ценности вариабельности АД между визитами (долгосрочной вариабельности АД) [1]. Прогностическая значимость краткосрочной вариабель- ности, так же как и долгосрочной, выше у пациентов с бо- лее низкими значениями САД на фоне лечения, а также у более молодых пациентов (возраст 57 лет и моложе) [1]. В свете изложенного особый интерес представляет влияние разных антигипертензивных препаратов на ва- риабельность АД. В крупнейшем метаанализе, прове- денном A.Webb и P.Rothwell (2010 г.), сравнивали, в том числе, эффект антигипертензивных препаратов (АК, не- петлевых диуретиков, ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II - БРА, β-АБ) на долгосрочную вариа- бельность АД [4]. На рис. 2 представлен метаанализ ис- следований, в которых на протяжении всего периода наблюдения не допускалось назначения второго анти- гипертензивного препарата [4, 5]. Сравнивали эффект монотерапии соответствующим классом антигипертен- зивных препаратов против плацебо. Только АК и диуре- тики достоверно снижали вариабельность САД между визитами по сравнению с плацебо (см. рис. 2) [4, 5]. У других классов (ИАПФ, БРА и β-АБ) достоверного влияния на вариабельность САД по сравнению с плаце- бо не обнаружено. На рис. 2 для сравнения представле- ны результаты влияния этих антигипертензивных пре- паратов на уровень САД. Обращает внимание тот факт, что диуретики и β-АБ оказывают одинаковый гипотен- зивный эффект в отношении САД (-9,23 мм рт. ст., 95% ДИ -12,1--6,3 мм рт. ст. для диуретиков, -9,81 мм рт. ст., 95% ДИ -12,6--7,0 мм рт.ст. для β-АБ), однако, как уже бы- ло сказано, диуретики при этом достоверно снижают вариабельность САД, а β-АБ на нее не влияют. Следова- тельно, влияние разных классов антигипертензивных препаратов в отношении вариабельности АД может от- личаться от их антигипертензивного эффекта [4, 5]. Сходное, хотя и менее выраженное, влияние разных классов антигипертензивных препаратов было выявле- но и в отношении вариабельности ДАД [4, 5]. Очевидно, что в отношении снижения АД все антигипер- тензивные препараты имеют дозозависимый эффект. По- этому можно предположить, что и эффект антигипертен- зивных препаратов в отношении вариабельности АД мо- жет носить дозозависимый характер. В метаанализ [5] были включены более 50 исследований, где сравнивали эффект одной дозы какого-то антигипертензивного препарата против более высокой дозы того же препарата (рис. 3). Оказалось, что применение более высоких доз АК ассоции- руется с достоверно меньшей вариабельностью САД между визитами (см. рис. 3), тогда как, напротив, более высокие дозы β-АБ - с достоверно большей вариабельностью САД [5]. У диуретиков, ИАПФ, БРА дозозависимого эффекта на вариабельность САД не найдено (см. рис. 3) [5]. 14 кардиология В настоящее время все приоритеты в отношении лече- ния АГ отданы комбинированной антигипертензивной терапии [5]. В этой связи гораздо больший интерес пред- ставляет оценка влияния разных комбинаций антигипер- тензивных препаратов на долгосрочную вариабельность АД. Опубликован метаанализ, в который был включен ряд исследований определенного дизайна [5]. Дизайн вклю- ченных в этот метаанализ исследований был следующим: антигипертензивный препарат A vs комбинация ан- тигипертензивных препаратов A+B; антигипертензивный препарат A vs комбинация ан- тигипертензивных препаратов AB. Оценивали эффект добавления антигипертензивного препарата B к ранее назначенным любым другим антиги- пертензивным лекарственным средствам. Обнаружено, что только добавление АК к другим антигипертензивным препаратам обеспечивает значительное и достоверное снижение вариабельности САД (рис. 4) [5]. Добавление других классов антигипертензивных препаратов (непет- левые диуретики, ИАПФ, БРА, β-АБ) достоверного влия- Рис. 2. Эффект разных классов антигипертензивных препаратов на вариабельность АД. B CCB VR 0,71 95% Cl (0,61-0,83) N 2108 Comp 27 pPool 0,0001 pHet 0,36 SBP -13,30 95% Cl (-17,2--9,4) DD 0,87 (0,81-0,93) 6646 17 0,0002 0,49 -9,23 (-12,1--6,3) ARB 0,91 (0,79-1,06) 1499 9 0,39 0,55 -9,72 (-13,0--6,5) ACEI 0,93 (0,79-1,09) 3589 33 0,52 0,004 -8,58 (-11,3--5,9) BB 1,11 (0,94-1,32) 1055 15 0,38 0,97 -9,81 (-12,6--7,0) 0,50 Variance Ratio (95% Cl) 1,50 Примечание. Здесь и далее в рис. 3, 4: ССВ - АК; DD - диуретики; АRB - БРА; АСЕI - ИАПФ; ВВ - β-АБ; SBP - САД; CI - ДИ. Rothwell PM, Webb AJS. Stroke 2011; 42: 2860-65. Рис. 3. Эффект дозы разных классов антигипертензивных препаратов на вариабельность АД. VR 95% Cl N Comp CCB 0,84 (0,75-0,95) 2149 24 DD 1,17 (0,88-1,55) 392 6 ARB 0,97 (0,70-1,34) 578 4 ACEI 1,12 (0,96-1,31) 1942 16 BB 1,31 (1,01-1,69) 486 6 pPool pHet SBP 95% Cl 0,006 0,82 -3,0 (-3,7--2,4) 0,29 0,57 -3,0 (-7,5-1,5) 0,85 0,14 -1,7 (-6,1-2,7) 0,15 0,23 -1,4 (-3,0-0,2) 0,034 0,83 -2,0 (-4,9-1,0) Лучшие высокие дозы (95% Cl) Лучшие низкие дозы (95% Cl) 0,50 Variance Ratio (95% Cl) 1,50 Дизайн включенных в метаанализ исследований: монотерапия Более высокие дозы vs более низкие дозы исследуемых препаратов Rothwell PM, Webb AJS. Stroke 2011; 42: 2860-65. Рис. 4. Эффект от присоединения разных классов антигипертензивных препаратов на вариабельность АД. A CCB VR 0,75 95% Cl (0,64-0,87) N 1565 Comp 12 pPool 0,0002 pHet 0,38 SBP -3,3 95% Cl (-5,4--1,2) DD 0,85 (0,71-1,01) 3217 17 0,07 0,005 -4,4 (-6,0--2,7) ARB 1,10 (0,84-1,45) 1357 9 0,49 0,009 -2,9 (-5,4--0,4) ACEI 1,10 (0,92-1,32) 117 9 0,28 0,41 -3,0 (-4,8--1,1) BB 0,87 (0,50-1,52) 303 5 0,63 0,04 -3,7 (-7,5--0,1) Stroke 2011; 42: 2860-65. 0,50 Variance Ratio (95% Cl) 1,50 Rothwell PM, Webb AJS. системные гипертензии | №1 | 2014 кардиология 15 ния на вариабельность САД не оказывало (см. рис. 4) [5]. Обращает внимание тот факт, что при этом β-АБ оказыва- ли даже несколько больший эффект на уровень САД (-3,7 мм рт. ст., 95% ДИ -7,5--0,1 мм рт. ст.) по сравнению с АК (-3,3 мм рт. ст., ДИ -5,4--1,2 мм рт. ст.); см. рис. 4. Резуль- таты этих же исследований были проанализированы по- Рис. 5. Снижение вариабельности САД и ДАД на фоне терапии амлодипином. 3 Исходно 2,5 Через 1 мес 2 другому. Теперь оценивали препарат А: изменится или не изменится вариабельность САД при добавлении к нему любых других антигипертензивных препаратов. Выявле- но, что добавление любых других классов антигипертен- зивных медикаментов (диуретиков, β-АБ, ИАПФ, БРА) к АК 1,5 1 0,5 0 2,79 2,13 2,85 1,93 1,66 1,39 1,7 1,17 не приводит к снижению вариабельности САД между визитами (VR, 1,06; 0,83-1,34, р=0,6469), хотя уровень САД, естественно, снижается (-5,8 мм рт. ст.) [5]. Напротив, до- САД ДАД САД ДАД Женщины Мужчины бавление любых других антигипертензивных препара- тов к ИАПФ обеспечивало достоверное снижение вариа- бельности САД между визитами (VR, 0,72; 0,61-0,86, p=0,0003, Δ уровня САД=-4,7 мм рт. ст.) [5]. Добавление других антигипертензивных лекарств к диуретикам, β-АБ, БРА не приводило к достоверным изменениям вариабель- ности САД (диуретики, VR, 0,83, 0,59-1,16; β-АБ, VR, 0,81, 0,53-1,25; БРА, VR, 0,93, 0,80-1,07) [5]. В то же время в литературе отсутствуют данные о влия- нии антигипертензивных препаратов из разных групп на внутривизитную вариабельность АД. Это определило проведение российской программы «ВАРИАЦИЯ», в ко- торой приняли участие более 400 врачей из 45 городов России. Целью данной наблюдательной программы была оценка влияния препарата амлодипин (Нормодипин®, «Гедеон Рихтер») у пациентов с гипертонической бо- лезнью на уровень АД и внутривизитную вариабельность АД в условиях реальной клинической практики. Всего были отобраны данные по более чем 4 тыс. больных АГ, которым лечащий врач добавил амлодипин в связи с тем, что на фоне текущей антигипертензивной терапии не было достигнуто целевое АД (менее 140/90 мм рт. ст.). В настоящий анализ, который является пилотным, включены результаты 1500 пациентов. Доза амлодипина выбиралась на усмотрение лечащего врача. Дигидропи- ридиновый АК (амлодипин) был выбран потому, что, по литературным данным (см. выше), он достоверно умень- шает межвизитную вариабельность АД как в монотера- пии, так и при присоединении к любым другим классам антигипертензивных препаратов. Срок наблюдения в программе - 1 мес. Критерии включения в программу: Письменное предоставление информированного со- гласия на обработку данных. Возраст больных 40-75 лет. Гипертоническая болезнь II и III стадии и АД≥140/90 мм рт. ст. на фоне медикаментозной антиги- пертензивной терапии. Критерии невключения: Клинически значимое (по мнению врача) заболева- ние сердца, сосудов, эндокринной системы (СД типа 1 и 2 при уровне гликированного гемоглобина более 7%), кро- ви, печени, иммунологическое заболевание, нарушение обмена веществ, заболевания легких, гематологические, психические и неврологические заболевания. Злокачественная опухоль в анамнезе за последние 5 лет. Хирургическая операция в течение предыдущих 3 мес (за исключением стоматологических или космети- ческих операций). Злоупотребление лекарствами или алкоголем в анамнезе. Гиперчувствительность к исследуемому препарату. AV-блокада 2 и 3-й степени, синдром слабости сину- сового узла, частота сердечных сокращений менее 50 уд/мин или более 100 уд/мин. Поздние стадии нарушения периферического крово- обращения. Одновременный прием или прием в течение предше- ствующих 3 мес какого-либо лекарственного средства, находящегося на стадии клинического испытания. Использование каких-либо других антигипертензив- ных лекарственных средств в ходе исследования. Разре- шается использование по потребности клофелина и/или каптоприла, и/или нифедипина не чаще 1 раза в неделю. Прием дигидропиридиновых АК (кроме нифедипи- на короткого действия не чаще 3 раз в неделю) в течение как минимум 12 нед до включения в программу. Одновременный прием системных глюкокортикосте- роидов и других лекарственных средств, повышающих АД. В этот фрагмент программы включены данные 1500 больных в возрасте от 39 до 84 лет, из них 37,1% мужчин, 62,9% женщин с достигнутой степенью АГ 1-3. Из них с АГ 1-й степени - 77%, 2-й степени - 20%, 3-й сте- пени - 3%. До назначения амлодипина монотерапию по- лучали 39%, 52% больным ранее была назначена комби- нация из 2 антигипертензивных препаратов, и 9% пациентов принимали 3 антигипертензивных препарата. Доза амлодипина 10 мг была назначена 61% больных, 5 мг - 37%, а 2% пациентов врачи прописали амлодипин в дозе 2,5 мг. Исходно средний уровень САД составил 158,7±5,7 мм рт. ст., через 1 мес отмечено его достоверное (p<0,0001) снижение до 131,0±2,4 мм рт. ст. (-27,7±4,8 мм рт. ст.). ДАД снизилось с 93,0±1,9 до 80,3±1,6 мм рт. ст. (-12,7±3,0 мм рт. ст., p<0,0001). Достижение целевого АД через 1 мес приема амлодипина зафиксировано у 74% больных. Вариабельность САД достоверно (p<0,05) снизилась с 3,10±0,17 до 2,56±0,34 мм рт. ст. (-0,539±0,017 мм рт. ст.), а ДАД - с 2,57±0,09 до 1,91±0,13 мм рт. ст. (-0,658±0,009 мм рт. ст., p<0,05). Поскольку ранее было выявлено, что влияние дигидро- пиридиновых АК на вариабельность АД является дозозави- симым [4, 5], мы проанализировали внутривизитную ва- риабельность АД в данной популяции больных в зависимо- сти от назначенной дозы амлодипина 5 или 10 мг (1 и 2-я подгруппы соответственно). Исходная вариабельность САД у больных в 1-й подгруппе составила 2,05±0,009 мм рт. ст., через 1 мес она достоверно (р<0,05) уменьшилась до 1,32±0,011 мм рт. ст. (-0,73±0,008 мм рт. ст.), тогда как у па- циентов 2-й подгруппы исходно она была больше - 2,40±0,013 мм рт. ст., через 1 мес она также достоверно сни- зилась - до 1,59±0,011 мм рт. ст. (-0,81±0,010 мм рт. ст.). Раз- личия между группами в степени влияния разных доз амло- дипина на вариабельность САД недостоверны. Вариабельность ДАД у пациентов 1-й группы достоверно не изменилась через 1 мес лечения (исходно 2,31±0,46 мм рт. ст., через 1 мес - 2,1±0,19 мм рт. ст.). В то же время у боль- ных 2-й группы отмечено достоверное снижение вариа- бельности ДАД (исходно 1,59 ±0,002 мм рт. ст., через 1 мес - 1,27±0,008 мм рт. ст., -0,32±0,002 мм рт. ст.), и, таким обра- зом, различия между группами статистически достоверны. Мы также проанализировали внутривизитную вариа- бельность у больных АГ в зависимости от пола. Представ- ляет интерес тот факт, что исходные значения вариабель- ности САД и ДАД у женщин (2,79±0,027 и 2,85±0,017 мм рт. ст. соответственно) были достоверно выше, чем у муж- чин (1,66±0,009 и 1,70±0,006 мм рт. ст. соответственно). На фоне терапии амлодипином у лиц обоего пола вы- явлено достоверное снижение вариабельности как САД системные гипертензии | №1 | 2014 16 кардиология (до 2,13±0,008 у женщин и до 1,39±0,002 мм. рт. ст. у муж- чин), так и ДАД (до 1,93±0,005 у женщин и до 1,17±0,003 мм рт. ст. у мужчин); рис. 5. Таким образом, амлодипин в дозе 5-10 мг уже через 1 мес лечения достоверно снижает внутривизитную ва- риабельность САД и ДАД у лиц обоего пола. Его влияние на краткосрочную вариабельность ДАД имеет дозозави- симый характер. Сведения о побочных эффектах, приведенные в амбула- торных картах, позволяют констатировать наличие отеков нижних конечностей в 2,1% случаев (32 больных, все - на дозе 10 мг амлодипина), сведений о других побочных эф- фектах в медицинской документации не представлено.
×

References

  1. Rothwell P.M, Howard S.C, Dolan E et al. Prognostic significance of visit - to - visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010; 375: 895-905.
  2. Sever P.S, Dahlof B, Poulter N.R et al. Rationale, design, methods and baseline demography of participants of the Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. J Hypertens 2001; 6: 1139-47.
  3. Dahlof B, Sever P.S, Poulter N.R et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentral randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.
  4. Webb A.J.S, Fischer U, Mehta Z, Rothwell P.M. Effects of antihypertensive - drug class on interindividual variation in BP and risk of stroke: a systematic review and meta - analysis. Lancet 2010; 375: 906-15.
  5. Rothwell P.M, Webb A.J.S. Effect of Dose and Combination of Antihypertensives on Interindividual Blood Pressure Variability: A Systematic Review. Stroke 2011; 42: 2860-5.
  6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российский рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии. 2010; 3: 5-26.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies