National questionnaire of treatment compliance:testing and application in outpatient practice

Abstract

Objective. The aim is to test national questionnaire of treatment compliance of patients with arterial hypertension in the outpatient setting. Materials and methods. The study enrolled 60 patients with stages 1 and 2 arterial hypertension at the age of 45-75 years. We made general clinical examination, measurement of office blood pressure (BP) and biochemical blood assay, run questionnaire survey (hospital anxiety and depression scale (HADS), Morisky-Green test (4-item Medication Adherence Report Scale - MARS), national questionnaire of treatment compliance, assessment of quality of life using Visual Analogue Scale (VAS), calculated the number of pills taken by the patient, issuance and the analysis of returned diaries for self-monitoring. Total sampling was accounted for 43 patients.Results. National enquirer demonstrates statistically significant correlation of results compared to the results of treatment compliance, using Morisky-Green test, and compared to the index commitment based on the total number of pills taken by the patient from the blisters which had been prescribed by the doctor.

Full Text

Д лительное лечение и ведение пациентов с артери- альной гипертензией (АГ) по-прежнему является достаточно сложной задачей во всем мире. При наличии высокоэффективных антигипертензивных пре- паратов и назначении их в адекватных комбинациях на первый план выходит недостаточная приверженность пациентов проводимой медикаментозной терапии. При- верженность терапии - это соответствие поведения па- циента рекомендациям врача, включая прием препара- тов, диету и/или изменение образа жизни. Привержен- ность лечению считается неудовлетворительной в том случае, когда пациент принимает 80% и менее или 120% и более доз назначенных на длительный период медика- ментов [1]. Прием некорректной дозы рекомендованных препаратов или их прием в некорректное время, пропус- ки в приеме препаратов представляют собой разные формы нарушения приверженности. Сюда же относится вариант приема пациентом большего количества препа- ратов, чем рекомендовано. Известно, что только 50% па- циентов, имеющих хронические заболевания, приверже- ны лечебным рекомендациям, в то же время высокая при- верженность лечению достоверно положительно влияет на выживаемость пациентов, имеющих хронические за- болевания [2]. Одним из ключевых звеньев оценки уровня приверженности терапии является применение опрос- ников, которые пациент заполняет на приеме у врача. Опросники, как правило, содержат небольшое количе- ство вопросов-утверждений о том, считает ли пациент возможным пропустить прием лекарства, уменьшить до- зу, видит ли связь между приемом препарата и болезнен- ными симптомами, опасается ли вредного воздействия лекарств, удовлетворен ли качеством лечения и т.д. В ам- булаторной практике широкое распространение полу- чил опросник Мориски-Грина (он же шкала комплаент- ности Мориски-Грина - 4-item Medication Adherence Re- port Scale - MARS) [3], содержащий 4 вопроса по поводу приема препаратов: Забывали ли Вы когда-либо принять препараты? (за- бывал - 0, не забывал - 1); Относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? (да - 0, нет - 1); Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чув- ствуете себя хорошо? (пропускаю - 0, не пропускаю - 1); Если Вы чувствуете себя плохо после приема ле- карств, не пропускаете ли Вы следующий прием? (про- пускаю - 0, не пропускаю - 1). Пациент должен самостоятельно ответить на вопросы, выбирая один ответ из двух вариантов. При обработке подсчитывается суммарный балл. Комплаентными счи- таются больные, набравшие 4 балла. При этом, будучи переводным, опросник Мориски-Гри- на недостаточно адаптирован для русскоязычного пользо- вателя. В настоящее время наблюдается дефицит отече- ственных или адаптированных к российской выборке за- падных опросников для оценки приверженности медика- ментозной терапии, которые помогали бы не только предсказывать поведение пациента относительно приема ле- карств, но и быстро и экономично оценивать степень его приверженности проводимой терапии. Важной также, на наш взгляд, при создании опросника приверженности яв- ляется возможность отследить ошибочные представления пациента о лечении (его изменении, прекращении), кото- рые мотивируют поведение больного. Нами проведена работа по созданию и апробации пи- лотной версии отечественного опросника приверженно- сти медикаментозной терапии. Материалы и методы В рамках исследования ВОПРОС (ВОзможности Повы- шения пРиверженности терапии бОльных АГ в амбула- торных уСловиях), выполненного в научно-диспансер- ном отделе НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК [4], нами была проведена апробация отечествен- ного опросника приверженности терапии. В исследова- ние были включены 60 больных АГ 1-2-й степени от 45 до 75 лет. Критериями исключения были инфаркт миокарда или инсульт, перенесенные менее 3 мес назад, острый коронарный синдром, выраженные нарушения функции печени и почек, симптоматическая АГ, злокаче- ственные новообразования, хронические обструктивные заболевания легких (в стадии обострения). Всем больным проводилось комплексное обследова- ние, включающее осмотр, сбор анамнеза, электрокардио- графию, измерение офисного артериального давления (АД), биохимический анализ крови. Больным также пред- лагался для заполнения ряд опросников: визуально-ана- логовая шкала оценки качества жизни, тест Мориски- Грина и разработанный нами отечественный опрос- ник для оценки приверженности терапии. Текст опросника приверженности медикаментозной терапии составил пять утверждений с четырьмя вариантами отве- тов, соответствующих четырем степеням приверженно- сти: очень высокой, высокой, средней и низкой. В каждом утверждении пациент мог выбрать только один вариант ответа. Вариант ответа, соответствующий очень высокой степени приверженности, оценивается в 3 балла; вари- ант, отнесенный к высокой степени приверженности, - 2 балла; средней степени приверженности - 1 балл и ва- риант, отнесенный к низкой степени приверженности, - 0 баллов. Опросник предполагает интегральный показа- тель - это сумма баллов по всем пунктам. Пациент может набрать максимум 15 баллов, минимум - 0 баллов. Далее представлен текст апробируемого опросника. «Уважаемый пациент! Внимательно прочитайте пред- ложенные утверждения и выберите только один вари- ант ответа. Старайтесь отвечать честно. Данная инфор- мация нужна врачу, чтобы правильно оценить ситуацию и подобрать подходящее Вам лечение». Утверждения: Иногда я могу сделать перерыв в приеме лекарств, на- значенных мне для ежедневного употребления, на: а) один день; б) два дня; в) три дня; г) принимаю каждый день. Если я забываю принять лекарство, то в следующий прием выпиваю две дозы: а) да, довольно часто; б) иногда; в) только в крайнем случае; г) нет. Я принимаю лекарства: а) постоянно; б) при плохом самочувствии; в) пропиваю курсами; г) в крайнем случае. Я меняю прописанную дозировку/кратность приема лекарства: а) начинаю принимать, как назначено, потом меняю под себя; б) сокращаю дозу, когда становится лучше; в) меняю (увеличиваю/уменьшаю) дозировку по само- чувствию; г) принимаю прописанную дозировку, независимо от самочувствия. Я прекращаю прием лекарства, когда: а) чувствую, что выздоровел; б) уходят боли, дискомфорт; в) лекарство отменит врач; г) оно мне не помогает. С целью валидизации данного опросника привержен- ности пацента терапии каждое утверждение в отдельно- сти и общий показатель приверженности (сумма баллов по всем утверждениям) сравнивались со следующими по- казателями: уровень приверженности, определенный по опроснику Мориски-Грина; степень приверженности, определенная путем подсче- та таблеток, которая определялась по формуле: привер- женность = (реальное число принятых таблеток/ожи- даемое число принятых таблеток) × 100%. Считается, что на удовлетворительную приверженность лечению, оцененную данным методом, указывают 80% и более; достижение целевого уровня АД на фоне приема анти- гипертензивных препаратов. Дизайн исследования На 1-м визите больным назначался лозартан в дозе 50 мг/сут, на 2-м визите при необходимости доза уве- личивалась и/или к терапии присоединялся гидрохлоро- тиазид 12,5 мг/сут. Базовая терапия оставалась неизмен- ной. Препараты выдавались пациентам бесплатно с просьбой принести использованные блистеры на сле- дующий прием, независимо от того, остались еще неис- пользованные таблетки или нет. Для статистического анализа данных использова- лась программа компьютерного анализа данных SPSS Sta- tistics 17.0. Из-за маленькой выборки были применены непараметрический корреляционный анализ Спирмена и критерий Альфа Кронбаха для проверки согласованно- сти данных опросника. Результаты и обсуждение Итоговую выборку пациентов, получивших апробируе- мый опросник и контрольный опросник Мориски-Гри- на для оценки приверженности, составили 43 пациента. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. При помощи непараметрического корреляционного анализа Спирмена была построена матрица интеркорре- ляций для оценки внутренней согласованности утвержде- ний опросника (табл. 2). При анализе выяснилось, что утверждение №2 имеет отрицательную корреляцию с утверждением №5 и должно быть исключено. Данное утверждение в большей степени относится к грамотности пациента относительно лечения. Необходимо отметить, что утверждение №4 апробируемого опросника коррели- рует с показателем приверженности по тесту Мориски- Грина (0,34 при p<0,05), а внутри опросника - только с первым утверждением, касающимся допустимого пациен- том количества пропусков приема лекарств (0,37 при p<0,01), и общим показателем приверженности апроби- руемого опросника (0,59 при p<0,01). Возможно, целесо- образнее будет изменить формулировки вариантов отве- тов так, чтобы остальные утверждения опросника также коррелировали с ним. Остальные утверждения взаимно статистически значимо коррелируют друг с другом. После исключения из исследования утверждения №2 мы проверили утверждения опросника на согласован- ность. Для этого использовался критерий Альфа Кронбаха. Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов Показатели М±m Возраст, лет 62,2±1,4 Пол (мужской/женский) 31/12 ИМТ, кг/м2 29,6±0,8 АД систолическое, мм рт. ст. 147,2±2,5 АД диастолическое, мм рт. ст. 88,5±1,8 ЧСС, уд/мин 70,8±1,5 Длительность АГ 11,8±2,0 Примечание. ИМТ - индекс массы тела, ЧСС - частота сердечных сокращений. Таблица 2. Матрица интеркорреляций Утверждение Утверждение Общий показатель 1 2 3 4 5 1 Коэффициент корреляции значений(1-сторон.), n 1,000 0,069 0,312* 0,366** 0,317* 0,764** 0,330 0,021 0,008 0,019 0,000 43 43 43 43 43 43 2 0,069 1,000 0,059 0,240 -0,274* 0,195 0,330 0,353 0,063 0,038 0,105 43 43 43 43 43 43 3 0,312* 0,059 1,000 -0,49 0,259* 0,575** 0,021 0,353 0,378 0,047 0,000 43 43 43 43 43 43 4 0,366** 0,240 -0,049 1,000 0,119 0,588** 0,08 0,063 0,378 0,227 0,000 43 43 43 43 43 43 5 0,317* -0,274* 0,259* 0,119 1,000 0,574** 0,019 0,038 0,047 0,227 0,000 43 43 43 43 43 43 Общий показатель 0,764** 0,195 0,575** 0,588** 0,574** 1,000 0,000 0,105 0,000 0,000 0,000 43 43 43 43 43 43 *p<0,05; **p<0,01. Таблица 3. Коэффициент Альфа Кронбаха (статистика пригодности) Коэффициент Альфа Кронбаха Количество пунктов 0,504 4 Данные по четырем утверждениям апробируемого опрос- ника в достаточной мере согласуются, что подтверждается коэффициентом Альфа Кронбаха, равным 0,5 (табл. 3). Анализ сопоставимости данных апробируемого опросника и опросника Мориски-Грина Для проверки валидности апробируемого опросника ис- пользовался опросник Мориски-Грина. Общий показатель приверженности по предлагаемому авторами опроснику статистически значимо коррелирует с показателем при- верженности по шкале Мориски-Грина (0,63 при p<0,01). Данный результат позволяет говорить о достаточной валид- ности апробируемого отечественного опросника. Корреляции каждого утверждения с общим показате- лем приверженности по шкале комплаентности Мори- ски-Грина представлены в табл. 4, из которой видно, что каждый из пунктов опросника, исключая №2, имеет ста- тистически значимые корреляции с показателем приверженности по шкале Мориски-Грина: пункты №1 (0,5) и №3 (0,5) - на уровне значимости p<0,01, а пункты №4 (0,3) и №5 (0,3) - на уровне значимости p<0,05. Анализ сопоставимости показателей приверженности терапии, определенной с помощью апробируемого опросника и подсчета количества таблеток Данные апробируемого опросника сравнивались как с количеством принятых пациентом таблеток, выражен- ным в процентах, так и с данными контрольного опрос- ника приверженности терапии (Мориски-Грина). При коррелировании данных о приеме лекарства по- средством подсчета оставшихся таблеток в блистере с пунктами тестируемого опросника интересно, что есть от- рицательная статистически значимая связь между пунктом №2 и процентом принятых таблеток (-0,42 при p<0,01). То есть, чем больше таблеток принял пациент, тем более не- адекватно (с точки зрения правильного понимания тера- пии) он ответил на утверждение: «Если я забываю принять лекарство, то в следующий раз принимаю двойную дозу». В то же время корреляций между количеством приня- тых лекарств и данными шкалы Мориски-Грина на ис- ходном визите выявлено не было. Таблица 4. Данные корреляционного анализа между отечественным опросником и опросником Мориски-Грина Тест Мориски-Грина* Утверждение № Общий показатель*** 1** 2 3 4 5 Тест Мориски- Грина Коэффициент корреляции значений(1-сторон.), n 1,000 0,473** 0,191 0,497** 0,344* 0,287* 0,630** 0,001 0,109 0,000 0,013 0,031 0,000 43 43 43 43 43 43 43 *Показатель по шкале комплаентности Мориски-Грина; **номер утверждений в апробируемом опроснике; ***общий показатель приверженности в апробируемом опроснике. По результатам 2-го визита были выявлены статистиче- ски значимые корреляции между показателем привер- женности по тесту Мориски-Грина (0,4 при p<0,01) и утверждением №1 апробируемого опросника (0,4 при p<0,01), а также процентом использованных таблеток в блистере. То есть, количество принятых (использован- ных) таблеток положительно коррелировало с общим показателем приверженности (по тесту Мориски-Грина) и осознанием пациентом необходимости принимать на- значенные врачом препараты ежедневно (или с пропус- ком в один день). Анализ сопоставления данных опросников приверженности с достижением целевых уровней АД и терапии В исследовании было проанализировано сопоставле- ние данных опросника и достижение целевых уровней АД. Необходимо отметить, что корреляции между опросниками для оценки приверженности (как апроби- руемого, так и контрольного) с достижением целевого уровня АД выявлено не было. Также не было получено статистически значимых корреляций между достиже- нием целевых уровней АД и процентом использован- ных таблеток в блистере. Это говорит о том, что, воз- можно, представление о цели терапии не подходит для оценки приверженности. * Выводы Утверждения №1, 3, 4 и 5 апробируемого отечествен- ного опросника внутренне согласованы и достаточно со- гласованы со шкалой приверженности Мориски-Грина. Второй пункт опросника требует исключения или за- мены ввиду своей малой согласованности с остальными утверждениями. Данные приверженности по апробируемому опрос- нику так же, как по опроснику-аналогу, не коррелируют с достижением целевых уровней АД. Целесообразно проведение апробации опросника на большей выборке пациентов, а также апробировать его при участии пациентов других нозологических групп с целью проверки его надежности.
×

References

  1. ВОЗ World Health Organisation. Adherence to long - term therapies, evidence for action. Geneva 2003; http://www.who.int2
  2. Simpson S.H, Eurich D.T, Majumdar S.R et al. A meta - analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006; 333: 15-20.
  3. Morisky D.E, Green L.W, Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self - reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24: 67-74.
  4. Смирнова М.Д., Цагареишвили Е.В., Агеев Ф.Т. и др. Наличие домашнего тонометра как фактор, повышающий приверженность терапии больных артериальной гипертензией в амбулаторных условиях. Системные гипертензии. 2012; 4.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies