The functional state of microcirculatory vessels in patients with arterial hypertension I-II degree with different degrees of cardiovascular risk


Cite item

Abstract

Aim: to evaluate the main parameters of the microcirculatory blood flow and to determine its reserve capacity in patients with arterial hypertension (AH) and different degrees of cardiovascular risk (CVR).Subjects and methods. We examined 64 subjects aged 47-58 years, of which 27 were healthy volunteers and 37 patients with 1st and 2nd degree arterial hypertension, with medium, high and very high CVR (the antihypertensive therapy was cancelled for 2 weeks before the study). In all subjects laser Doppler flowmetry (LDF) with studing initial perfusion parameters, 2 constrictor and 3 dilatator tests waky perfomed. To assess the status of the tone-shaping «active» and «passive» parts of microcirculatory modulation, analysis of the amplitude and frequency spectrum of LDF- grams was carried out.Results. A significant increase in the rate of «base perfusion» in all hypertensive groups compared with the control group was found. The amplitude of respiratory oscillations was one-third higher in high and very high CVR groups in comparison with the control, the amplitude of the myogenic and neurogenic oscillations were maximal and reached significant values in very high CVR group. A reduction in constrictor response in hypertensive patients with middle and high CVR and its increase in the very high CVR group was shown during constrictor functional tests. The power of perfusion increase was reduced in response to all kinds of dilatator stimulus in hypertensive patients group.Conclusion. The findings indicate a progressive increase in the level of «base perfusion», worsening of venous congestion symptoms in hypertensive patients with the progression in CVR severity. High and very high CVR patients showed a reduction in myogenic tone of microvessels when compared with those with normotension. Dilatator functional tests showed a tendency to lower capillary blood flow reserve in hypertensive patients compared with the control group.

Full Text

В экспериментальных и клинических исследова- ниях были выявлены изменения в микроцирку- ляторном русле при артериальной гипертонии (АГ), которые, как предполагают, участвуют в механиз- мах развития этого заболевания [1-4]. Более того, нару- шения микроциркуляции могут быть предшественника- ми АГ (гипертоническая болезнь - ГБ) [1, 5-7]. Исследо- вание состояния микроциркуляции проводят на различ- ных сосудистых бассейнах (бульбарная конъюнктива, микрососуды ногтевого ложа и др.), но наиболее часто используемым объектом исследования является кожа. Кожная микроциркуляция имеет специфическую функ- цию - терморегуляцию, но в целом отражает состояние микроциркуляции в других сосудистых бассейнах и яв- ляется подходящей моделью для исследования [8-10]. В последние годы среди методов исследования кожного микроциркуляторного русла большое распространение получила лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) - неинвазивная методика, которая позволяет изучать мик- роциркуляцию в режиме реального времени, в том числе с использованием разных тестовых воздействий на вазо- констрикцию и вазодилатацию [11, 12]. Обладая высокой чувствительностью к изменениям микрогемодинамики в сосудистом русле, метод ЛДФ имеет преимущество перед другими методиками, поскольку позволяет оценивать состояние функциональных механизмов регуляции микрокровотока. В литературе приведены исследования, в которых опи- саны изменения микроциркуляции у больных АГ [1, 13-16], в том числе с нарушениями углеводного об- Таблица 1. Исходные параметры микроциркуляции и уровня АД и ЧСС (в момент исследования) Параметры Группа контроля (n=27) 1-я группа (n=10) 2-я группа (n=18) 3-я группа (n=9) CАД, мм рт. ст. 119,4±2,5 135,0±4,0* 147,1±3,5* 145,6±4,4* ДАД, мм рт. ст. 78,0±1,5 84,5±2,4* 91,2±2,2* 88,9±3,5* ЧСС, уд/мин 66,4±1,4 66,5±1,9 69,3±2,1 75,8±3,7* М, пФ 4,3±0,2 5,6±0,6* 5,7±0,6* 6,6±1,3* s, пФ 0,57±0,05 0,6±0,1 0,6±0,08 0,84±0,09* Kv, % 13,8±1,0 10,9±1,5 10,4±1,0* 14,1±1,8 Аэ, пФ Аэ, пФ 0,25±0,03 0,3±0,09 0,26±0,04 0,3±0,05 (Aэmax/3s)100% 15,3±1,0 14,0±2,2 14,6±1,3 12,3±1,2 (Aэmax/ПM)100% 6,2±0,8 5,0±1,0 4,5±0,7 5,1±1,1 Ан, пФ Ан, пФ 0,26±0,03 0,32±0,1 0,3±0,05 0,5±0,1* (Aнmax/3s)100% 15,9±1,0 16,7±2,6 16,2±1,3 20,5±2,8 (Aнmax/ПM)100% 6,5±0,8 5,3±1,04 5,2±0,7 8,9±2,4 Ам, пФ Ам, пФ 0,23±0,05 0,4±0,1 0,3±0,07 0,5±0,1* (Aмmax/3s)100% 13,1±1,2 20,5±3,1,* 16,4±1,6 20,0±2,6* (Aмmax/ПM)100% 5,4±1,0 7,0±1,7 5,4±0,9 8,7±3,2 Ав, пФ Ав, пФ 0,08±0,005 0,08±0,01 0,12±0,02* 0,12±0,02* (Aвmax/3s)100% 5,5±0,5 5,1±0,5 7,7±1,1* 6,2±1,8 (Aвmax/ПM)100% 1,95±0,1 1,5±0,1* 2,2±0,3 2,1±0,6 Ас, пФ Ас, пФ 0,19±0,02 0,18±0,03 0,2±0,03 0,19±0,03 (Aсmax/3s)100% 12,4±1,3 10,6±0,9 11,5±0,7 9,0±1,8 (Aсmax/ПM)100% 4,6±0,5 3,3±0,4 3,4±0,3 3,1±0,3 *Достоверно относительно группы контроля при p<0,05. мена [5, 17, 18], влияние терапии на микроциркуляцию [4, 15, 19] и т.д. Вместе с тем, несмотря на большое количе- ство исследований, посвященных этому вопросу, отсут- ствует четкое представление о функциональном состоя- нии микроциркуляторного русла при АГ в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска (ССР). Недостат- ком существующих работ является отсутствие единого протокола проведения ЛДФ - практически нет исследо- ваний, выполненных по протоколу, включающему одно- временно констрикторные и дилататорные пробы, поз- воляющему оценить состояние механизмов регуляции тканевого кровотока, выявить скрытые нарушения мик- рогемодинамики и адаптационные резервы системы микроциркуляции. Цель работы - оценка основных параметров микро- циркуляторного кровотока и определение его резервных возможностей у больных АГ различной степени ССР. Материалы и методы Обследованы 37 больных АГ (27 женщин, 10 мужчин) в возрасте от 47 до 58 лет (средний возраст 53,2±0,57 года), из них 27 больных с 1-й и 10 - со 2-й степенью АГ. Сте- пень АГ и ССР оценивали согласно рекомендациям Все- российского научного общества кардиологов по диагно- стике и лечению артериальной гипертонии (2010 г.). В за- висимости от степени ССР больные были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли 10 больных со средним ССР (из них 6 женщин; средний возраст 53,0±3,9 года), во 2-ю - 18 больных с высоким ССР (из них 15 женщин; средний возраст 52,3±5,3 года), в 3-ю группу - 9 больных с очень высоким ССР с сочетанием АГ и сахарного диабе- та типа 2 - СД 2 (из них 6 женщин; средний возраст 53,2±1,2 года), в связи с чем им были назначены перо- ральные сахароснижающие препараты (ПСП) еще до участия в исследовании. Контрольная группа состояла из 27 здоровых добро- вольцев (женщин - 21) в возрасте 51,5±0,6 года с нормальным уровнем артериального давления (АД), подтвер- жденным суточным мониторированием АД (24-часовое систолическое АД - САД составило 120,0±2,4 мм рт. ст. и 24-часовое диастолическое АД - ДАД составило 78,3±1,5 мм рт. ст.). Критерии включения: наличие АГ 1-2-й степени, отме- на предшествующей антигипертензивной терапии за 2 нед до начала исследования. Все больные прошли амбу- латорное обследование в ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России с целью верификации причи- ны АГ по 2-этапной схеме обследования, и у всех вклю- ченных в исследование был установлен диагноз ГБ. Из исследования были исключены больные с вторич- ными формами АГ, нарушениями ритма сердца, ишеми- ческой болезнью сердца, нарушением мозгового крово- обращения в течение последних 6 мес, заболеваниями артерий нижних конечностей, желудочно-кишечного тракта, дыхательной и нервной системы. Анализ, проведенный после разделения больных на группы по степени ССР с учетом критериев исключения, показал, что значительную часть 2-й группы (61%) соста- вили больные АГ с нарушениями углеводного или липид- ного обмена и страдающие метаболическим синдромом, а в 3-й группе все больные имели сопутствующий СД. В настоящее время общепризнанным является тот факт, что у больных с метаболическим синдромом наблюдают- ся инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, а сам метаболический синдром предшествует возникновению таких болезней, как СД 2 и атеросклероз [20, 21], сопро- вождающихся существенными нарушениями микроцир- куляции. Принимая это во внимание, можно предполо- жить, что во 2 и 3-й группах будет выявлено прогрессив- ное ухудшение показателей микроциркуляции. Всем участникам эксперимента проводили измерение АД методом Короткова, подсчет частоты сердечных со- кращений (ЧСС) в течение 1 мин перед началом исследо- вания. Исследовали параметры микроциркуляции крови в коже при помощи одноканального лазерного анализа- тора капиллярного кровотока «ЛАКК-02» и блока «ЛАКК- ТЕСТ» (ООО НПП «ЛАЗМА», Россия), позволяющих про- водить исследование периферического кровотока в ви- димой красной области спектра (длина волны 630 нм) в 1 мм3 кожи при постоянно поддерживаемой температуре в области исследования (+32°С). Метод ЛДФ позволяет оценить характер кровотока, который оценивается в определенном объеме ткани, амплитуда сигнала форми- руется в результате отражения лазерного излучения от эритроцитов, находящихся в артериолах, капиллярах, ве- нулах и артериоло-венулярных анастомозах кожи, где скорость кровотока различна. Применяется алгоритм усреднения, позволяющий получить средний допплеров- ский сдвиг частоты по всей совокупности эритроцитов, попадающих в зондируемую область исследования [11]. Активные и пассивные звенья модуляции микрокрово- тока в амплитудно-частотном диапазоне формируют 5 неперекрывающихся частотных диапазонов в полосе частот от 0,005 до 3 Гц: 0,007-0,017 Гц - диапазон эндоте- лиальной активности; 0,023-0,046 Гц - диапазон нейро- генной активности; 0,06-0,15 Гц - диапазон миогенной активности; 0,21-0,6 Гц - диапазон респираторного рит- ма; 0,7-1,6 Гц - диапазон кардиального ритма [22, 23]. Микроциркуляторные расстройства не всегда про- являются в условиях покоя, в связи с чем необходимо проведение функциональных проб, которые подразде- ляются на констрикторные и дилататорные. К констрик- торным относятся дыхательная проба (ДП), проба с ве- нозной окклюзией (ВО) и постуральная проба. К дилата- торным - тепловая (ТП), электростимуляционная (ЭстП) и проба с артериальной окклюзией (ОП) [11, 12]. ЛДФ проводили в точке на правом предплечье, распо- ложенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей, в по- ложении больного лежа на спине, после 15-минутного периода адаптации в помещении при температуре 23-24°С. Исследование выполняли в следующей последователь- ности: запись исходных параметров микроциркуляции; констрикторные пробы; дилататорные пробы. Начинали с регистрации исходных параметров перфу- зии в течение 6 мин, после чего проводили функциональ- ные пробы. Первыми проводили констрикторные функ- циональные пробы. Степень констрикции (DМ) рассчи- тывали по формуле: DМ = (Мисх-Ммин)/Мисх × 100%, где Мисх - средний уровень исходной перфузии, Ммин - минимальный уровень перфузии при проведении пробы. После записи исходных параметров микроциркуляции в течение 1 мин для выполнения ДП участника экспери- мента просили задержать дыхание на 15 с на высоте вдо- ха, затем пробу повторяли после 1-2-минутного периода отдыха. Результат оценивали по пробе с максимальным уровнем снижения перфузии. Для выполнения пробы с ВО в течение 1 мин нагнетали воздух в манжету тонометра, расположенного на плече участника эксперимента, до 40-45 мм рт. ст. на 1 мин, после декомпрессии в течение 4 мин регистрировали восстановление кровотока. После выполнения констрикторных проб переходили к выполнению дилататорных. Степень максимального прироста перфузии (DМ) рассчитывали по формуле: DМ = Ммакс/Мисх × 100%, где Мисх - средний уровень ис- ходной перфузии, Ммакс - максимальный уровень пер- фузии при проведении пробы. Для выполнения дилататорных проб после регистра- ции исходного кровотока ступенчато повышали локаль- ную температуру под датчиком на предплечье до +42°С с помощью термостата со скоростью 4°С/мин, далее в течение 1,5 мин поддерживали заданную температуру и затем быстро (в течение 10 с) возвращались к исходным значениям температуры (+32°С), восстановление перфу- зии регистрировали на протяжении 7 мин. ЭстП проводилась на другом участке кожи предплечья. Датчик перемещали на 10-15 см проксимальнее исход- ной точки по наружной поверхности предплечья (ориен- тировочно граница средней трети и верхней трети пред- плечья). В течение 1 мин проводили запись исходной перфузии, а затем на протяжении 1 мин проводили элек- тростимуляцию (сила тока - 0,5 mA, частота - 2 Гц, дли- тельность импульса - 0,5 мс) и регистрировали характер кровотока в течение 6 мин после окончания воздействия. Для выполнения пробы с АО проводили смену датчика и области исследования. Датчик устанавливали по наруж- ной поверхности предплечья на 5-8 см проксимальнее стандартной точки (ориентировочно середина пред- плечья), производили запись исходной перфузии в тече- ние 1 мин, затем быстро нагнетали давление в манжете тонометра, расположенного на плече, до значений, пре- вышающих САД участника эксперимента на 50-60 мм рт. ст., на 5 мин и после быстрой декомпрессии регистри- ровали характер восстановления перфузии. Оценивали степень максимального прироста перфузии, относитель- ное изменение прироста перфузии по формуле: DМотносит = [(Ммакс-Мисх)/Мисх]×100%. Исходно оценивали уровень базовой перфузии (М), среднеквадратичное отклонение (s), коэффициент ва- риации (Kv) и амплитудно-частотные характеристики отраженного сигнала. Вклад пассивных (венулярный - Ав и кардиальный - Ас) и активных (эндотелиальный - Аэ, нейрогенный - Ан, миогенный - Ам) звеньев модуляции микрокровотока оценивали с использованием математи- ческого аппарата Вейвлет-преобразования. Вклад каждо- го звена в общие параметры перфузии оценивали в условных перфузионных единицах (пФ) по максималь- ным значениям амплитуды колебаний в соответствую- щих частотных диапазонах. Кроме абсолютных значе- ний Amax осцилляций, оценивали функциональный вклад каждого звена в модуляцию микрокровотока по формуле: (Amax/3s)100% и вклад в общий уровень ткане- вой перфузии по формуле: (Amax/ПМ)100%. Данные нор- мированные параметры рассчитывались в автоматиче- ском режиме после определения значения Аmax в соот- ветствующем частотном диапазоне [13]. Полученные данные представлены в виде средних значений по группам с их стандартным отклонением (М±STD). Для обработки полученных результатов исполь- зовали непараметрические методы статистики. Для опре- деления различий между группами использовали крите- рий Манна-Уитни. Обработку полученных результатов проводили с помощью программы Open Office, Statisti- ca 10. Достоверными считали различия при p<0,05. Результаты исследований и обсуждение Исходные показатели микроциркуляции кожи, АД и ЧСС в покое приведены в табл. 1. Показатель «базовой перфузии» кожи М был минима- лен в группе контроля. Статистически достоверное уве- личение данного показателя отмечалось в группах боль- ных, страдающих АГ, независимо от степени риска, до- стигая максимума в группе больных с очень высоким ССР (4,3±0,2 пФ в группе контроля и 6,6±1,3 пФ в 3-й группе); см. табл. 1. Увеличение «базовой перфузии» у больных АГ отмечали А.А.Федорович [13], M.Rossi [9], B.Gryglewska [16], а ее существенное увеличение у боль- ных СД 2 согласуются с ранее проведенными исследова- ниями Л.А.Лобанковой [18]. Данные изменения показателя «базовой перфузии» ко- жи могут быть связаны с несколькими факторами. В пер- вую очередь необходимо отметить, что при проведении ЛДФ в область, находящуюся под датчиком, попадают со- суды разного калибра и с разными скоростями кровото- ка. Это можно выразить формулой М=V1×n1+V2×n2+ V3×n3+V4×n4, где М - показатель микроциркуляции, n - количество эритроцитов в артериолах (n1), венулах (n3), капиллярах (n2) и шунтированных сосудах (n4), V - скорость кровотока в этих сосудах. Отсюда следует, что М (в покое это «базовая перфузия») увеличивается как при увеличении скорости кровотока в различных звень- ях микроциркуляторного русла, так и при увеличении диаметра и/или количества функционирующих сосудов. В нашем исследовании в 1-й группе средние уровни САД и ДАД были повышены незначительно, что стало ре- зультатом предшествующей адекватной гипотензивной терапии, непродолжительным сроком, прошедшим от начала заболевания, и небольшой степенью повышения АД (90% больных АГ 1-й степени), во 2 и 3-й группах сред- ний уровень АД был выше и составил 147,1±3,5 и 145,6±4,4 мм рт. ст. соответственно. В группах больных АГ уровень перфузионного давления (вследствие повыше- ния АД) был достоверно выше, чем в группе контроля, что, возможно, способствовало увеличению уровня перфузии кожи во всех группах больных АГ. Однако следует подчеркнуть, что увеличение «базовой перфузии» может наблюдаться и за счет открытия арте- риовенозных шунтов (компонент V4×n4) без изменений со стороны капиллярного кровотока (компонент V2×n2), определяющего «истинную» перфузию тканей (В.И.Коз- лов, 2012). Возможен еще один механизм «ложного» уве- личения «базовой перфузии» кожи, связанный с измене- ниями в венозном звене с преобладанием венозного за- стоя и реологических нарушений кровотока [11]. При этом показатель М возрастает за счет компонента V3×n3. Концепция о прогрессировании венозного застоя в мик- роциркуляторном звене нашла дополнительное подтвер- ждение при анализе «вазомоций» в соответствующем диапазоне частот. Известно [11, 24], что в регуляции кро- вотока принимают участие активные и пассивные меха- низмы. К пассивным механизмам относятся: пульсовые колебания (кардиальный ритм), отражающие объем ар- териальной крови, притекающей к микроциркуляторно- му руслу, и дыхательные волны (венулярный ритм). В свя- зи с этим было предложено оценивать состояние оттока от микроциркуляторного русла именно по величине ве- нулярного ритма [24, 25]. В нашем исследовании, как и в ранее проведенных ис- следованиях [13, 25], отмечено достоверное увеличение венулярного ритма при сравнении групп с нормотензией и больных с высоким и очень высоким риском ССО: во 2 и 3-й группах больных амплитуда респираторного ритма составила 0,12±0,02 пФ, что на 1/3 выше показате- ля контрольной группы. В то же время величина карди- ального ритма, ассоциируемая с артериолярной дилата- цией, во всех группах была сравнима (см. табл. 1). Тонус сосудов зависит от степени сокращения их глад- комышечных клеток. Компонент тонуса, сохраняющийся даже после устранения нейрогуморальных влияний, на- зывают миогенным. Известно, что он является наиболее изменчивым, может возрастать при увеличении растяги- вающего давления (эффект Бейлиса) и подвержен регу- лирующим воздействиям посредством нейрогенных и гуморальных факторов. Миогенный тонус принимает ак- тивное участие в оптимальной регуляции кровотока. На- ряду с нейрогенным ритмом, по величине которого оце- нивают влияние симпатической нервной системы, и эн- дотелиальным ритмом, отражающим функциональную активность микрососудистого эндотелия, миогенный ритм относят к активным механизмам регуляции крово- тока [24]. При оценке состояния механизмов, формирующих миогенный тонус микрососудов, предложено несколько подходов [11, 26]. Так, при интерпретации данных ЛДФ, полученных в «базовом» состоянии, о величине этого компонента сосудистого тонуса судят по амплитуде «вазо- моций» в соответствующем «миогенном» диапазоне [11]. При спектральном анализе «активных» тонусформи- рующих звеньев регуляции микрокровотока выявлено достоверное повышение Амmax и Анmax в 3-й группе. Согласно [11] нейрогенный тонус может быть рассчитан по формуле: НТ=s×Pcp/Aн×M, а миогенный тонус - по формуле: МТ=s×Pcp/Aм×M, где s - среднее квадратиче- ское отклонение показателя ЛДФ, Рср - среднее АД, Ан - наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейрогенном диапазоне, Ам - наибольшее значение ам- плитуды колебаний перфузии в миогенном диапазоне, М - среднее арифметическое значение показателя мик- роциркуляции (табл. 2). Отсюда следует, что максимальное снижение как мио- генного, так и нейрогенного тонуса наблюдалось в 3-й группе, что отражает такие характерные для СД изме- нения периферической микрогемодинамики, как симпа- тическая денервация сосудов и вазодилатация на уровне артериол и прекапилляров [27]. Снижение миогенного то- нуса у больных СД, сочетающееся с изменением ангиоар- хитектоники (эутрофического ремоделирования с уве- личением внешнего диаметра), показано при изучении изолированных микрососудов кожи I.Schofield и соавт. [26]. Для оценки реактивности микрососудистого русла проводили функциональные пробы. При ДП снижение перфузии отражает эффективность механизмов актива- ции сосудосуживающих волокон симпатоадреналовой нервной системы, а при пробе с ВО - реактивность глад- комышечного аппарата прекапиллярных артериол при активации венулярно-артериолярного рефлекса [12]. При проведении констрикторных проб в 3-й группе (больные с очень высоким ССР и СД 2) получено увеличе- ние констрикторного ответа по сравнению со всеми группами (достоверно относительно 2-й группы при p<0,05); табл. 3. Из физиологии известно, что способ- ность гладкомышечных клеток укорачиваться зависит от величины их исходного тонуса: чем он ниже, тем больше степень укорочения миоцитов в ответ на констриктор- ный стимул, и наоборот: чем выше исходный тонус, тем ниже сократительная реакция. В данной группе повыше- ние констрикторного ответа на все виды примененных стимулов можно объяснить пониженным нейрогенным и миогенным компонентами формирования исходного тонуса микрососудов кожи. Таким образом, можно Таблица 2. Нейрогенный и миогенный тонус микрососудов (по А.И.Крупаткину, 2005) Компонент тонуса Группа контроля (n=27) 1-я группа (n=10) 2-я группа (n=18) 3-я группа (n=9) Нейрогенный 53,9±3,7 55,7±14,2 52,8±5,9 41,6±10,7 Миогенный 76,3±7,9 39,5±6,6* 50,4±7,3 43,0±10,2* *Достоверно относительно группы контроля при p<0,05. Таблица 3. Результаты констрикторных проб Параметры Группа контроля (n=27) 1-я группа (n=10) 2-я группа (n=18) 3-я группа (n=9) DМ ДП, % 38,9±2,8 38,7±6,2 32,8±3,7 46,2±4,4# DМ ВО, % 46,8±2,2 45,8±4,5 40,0±4,0 56,6±6,6# #Достоверно относительно 2-й группы при p<0,05. 34 кардиология Таблица 4. Результаты дилататорных проб Параметры Группа контроля (n=27) 1-я группа (n=10) 2-я группа (n=18) 3-я группа (n=9) DМ ТП, % 646,6±39,8 462,4±85,5* 490,0±36,8* 658,5±77,0 DМ ЭстП, % 608,2±62,6 432,2±61,5 468,5±±46,8 350,0±46,1* DМ ОП, % 410,7±28,0 388,5±66,0 315,1±29,8 351,2±51,9 *Достоверно относительно группы контроля при p<0,05. говорить о том, что в группах больных АГ среднего и вы- сокого ССР реактивность микрососудов кожи по отноше- нию к сосудосуживающим стимулам снижена, а в группе с очень высоким ССР - повышена. Несколько иные данные получены при проведении ди- лататорных проб (табл. 4). Степень прироста перфузии во время дилататорных проб отражает резервные возможности микроциркуля- торного русла по увеличению кровотока как за счет при- роста диаметра, так и количества сосудов, способных включиться в кровоток и принять дополнительный объ- ем крови. Снижение тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров происходит под влиянием целого ряда био- логических факторов (субстанция Р, кальцитонин-ген- родственный пептид, нейрокинин А, аденозинтрифос- фат, оксид азота - NO и т.д.). ТП используется для оценки состояния местных регу- ляторных механизмов кожного кровотока: в первые ми- нуты действия температуры характер нарастания уровня перфузии определяется по большей части нейрогенны- ми факторами, которые при дальнейшем нагревании уступают место метаболическим факторам, в частности синтезу NO [28, 29]. В нашем исследовании данные ТП оказались несколько парадоксальными: ожидаемое сни- жение прироста кровотока получено не было, что, воз- можно, связано с тем, что пациенты находились на тера- пии ПСП. При электростимуляции чувствительных нерв- ных окончаний кожи конечностей выделяются нейро- пептиды, влияющие на дилататорную способность мик- рососудов. А во время проведения окклюзионной пробы оценивается наличие дисфункции эндотелия и его спо- собность к вазодилатирующему влиянию, реакция сосу- дов на присутствие вазодилатирующих продуктов анаэ- робного метаболизма, появляющихся вследствие ише- мии, и увеличение объемной скорости кровотока в мик- рососудах после снятия окклюзии. В нашем случае при проведении дилататорных проб отмечалось снижение резерва капиллярного кровотока на все виды дилататорных стимулов. Наиболее выражен- ным это снижение оказалось в 3-й группе при ЭстП (p<0,05), что может быть объяснено как наличием арте- риовенозного шунтирования и отсутствием должного кровоснабжения капиллярного русла, так и нарушением иннервации периферических сосудов. Известно, что по- казатель М характеризует вазодилатацию сосудов кожи, вызванную антидромным рилизингом вазоактивных пептидов из сенсорных пептидергических периваску- лярных волокон [11], уменьшение данного показателя свидетельствует об уменьшении эффекторной функции нервных волокон. По мере прогрессирования СД в усло- виях хронической гипергликемии происходит нефер- ментативное гликирование белков нерва, что приводит к хроническому замедлению проведения возбуждения по нерву, нарушению аксонального транспорта, структур- ному повреждению нервов [27], следствием этого на мик- роциркуляторном уровне является вазодилатация и от- крытие артериовенозных шунтов. Также необходимо отметить, что прирост перфузии в группе с высоким и очень высоким ССР при проведении ОП был ниже, чем в группе больных со средним ССР. Ана- логичные данные получены P.Vuilleumier при обследова- нии 862 женщин: при проведении пробы с реактивной гиперемией в исследуемой популяции наблюдалось снижение прироста перфузии по мере увеличения степени ССР [30]. Однако в исследовании P.Vuilleumier оценива- лись показатели микроциркуляции кожи в популяции практически здоровых женщин и проводилась проба с 2-минутной окклюзией, в результате чего возможно полу- чение расхождения в данных. По нашим данным, в груп- пе больных с очень высоким ССР и СД дальнейшего сни- жения прироста перфузии не отмечалось. Поскольку ра- нее Т.В.Лобжанидзе [19] были получены аналогичные ре- зультаты при проведении ЛДФ у больных СД 2, получав- ших метформин, можно предполагать, что в нашем ис- следовании терапия ПСП также оказывала влияние на уровень прироста перфузии капиллярного кровотока во время окклюзионной пробы. Заключение На основании данных, полученных в проведенном ис- следовании, можно сделать следующие выводы относи- тельно изменений в микроциркуляторном русле кожи у больных АГ: По мере увеличения степени ССР у больных АГ про- исходит прогрессивное увеличение уровня «базовой пер- фузии» с максимальным подъемом в группе с очень высо- ким ССР. Наблюдается усугубление признаков венозного за- стоя по мере увеличения степени ССР. В группе больных АГ среднего, высокого и очень вы- сокого ССР выявлено снижение миогенного тонуса мик- рососудов в сопоставлении с группой с нормотензией. У больных АГ наблюдается тенденция к снижению резерва капиллярного кровотока по сравнению с практи- чески здоровыми людьми с нормотензией. Значимое максимальное снижение резерва кровото- ка выявляется при проведении дилататорной ЭстП в группе с очень высоким ССР.
×

References

  1. Serné E.H, Gans R.O, ter Maaten J.C et al. Impaired skin capillary recruitment in essential hypertension is caused by both functional and structural capillary rarefaction. Hypertension 2001; 38: 238-42.
  2. Muiesan M.L, Rizzoni D, Salvetti M et al. Structural changes in small resistance arteries and left ventricular geometry in patients with primary and secondary hypertension. J Hypertens 2002; 20: 1439-44.
  3. Farkas K, Kolossváry E, Járai Z et al. Noninvasive assessment of microvascular endothelial function by laser Doppler яowmetry in patients with essential hypertension. Atherosclerosis 2004; 17: 97-102.
  4. Fegan P.G, Tooke J.E, Gooding K.M et al. Capillary pressure in subjects with type 2 diabetes and hypertension and the effect of antihypertensive therapy. Hypertension 2003; 41: 1111-7.
  5. Irving R, Walker B, Noon J. Microvascular correlates of blood pressure, plasma glucose, and insulin resistance in health. Cardiovasc Res 2002; 53: 271-6.
  6. Jung F, Mrowietz C, Labarrere C. Primary cutaneous microangiopathy in heart recipients. Microvasc Res 2001; 62: 154-63.
  7. Feihl F, Liaudet L, Levy B.I, Waeber B. Hypertension and microvascular remodeling. Cardiovasс Res 2008; 78: 274-85.
  8. Holowatz L.A, Thompson-Torgerson C.S, Kenney W.L. The human cutaneous circulation as a model of generalized microvascular function. J Appl Physiol 2008; 105: 370-2.
  9. Rossi M, Carpi A, Galetta F et al. Spectral analysis of laser Doppler skin blood flow oscillations in human essential arterial hypertension. Microvasc Research 2006; 72: 34-41.
  10. Roustit M, Cracowski J-L. Non - invasive assessment of skin microvascular function in humans: an insight into methods. Microcirculation 2011; 19: 47-64.
  11. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. М.: Медицина, 2005; с. 84-91.
  12. Маколкин В.И. Микроциркуляция в кардиологии. М.: Визарт, 2004; с. 73-87.
  13. Федорович А.А. Функциональное состояние регуляторных механизмов микроциркуляторного кровотока в норме и при артериальной гипертензии по данным лазерной допплеровской флоуметрии. Региональное кровообращение и микроциркуляция. 2010; 9 (1): 33: 49-60.
  14. Carberry P.A, Shepherd A.M, Johnson M.M. Resting and maximal forearm skin blood flows are reduced in hypertension. Hypertension 1992; 20 (3): 349-55.
  15. Rossi M, Bradbury A, Magagna A et al. Investigation of skin vasoreactivity and blood яow oscillations in hypertensive patients: effect of short - term antihypertensive treatment. Hypertension 2011; 29 (8): 1569-76.
  16. Gryglewska B, Necki M, Cwynar M et al. Neurogenic and myogenic resting skin blood flow motion in subjects with masked hypertension. J Physiol Pharmacol 2010; 61 (5): 551-8.
  17. Васильев А.П., Стрельцова Н.Н., Секисова М.А., Савчук Т.Е. Функциональное состояние микроциркуляции у больных артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом и сахарным диабетом. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7 (5): 24-9.
  18. Лобанкова Л.А., Лобжанидзе Т.В., Кобалава Ж.Д. Состояние микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертонией и нарушениями регуляции углеводного обмена. Материалы Всероссийской научно - практической конференции «Современные проблемы артериальной гипертонии», 2003.
  19. Лобжанидзе Т.В. Оценка функционального состояния микроциркуляции и эффективность эпросартана у больных артериальной гипертонией и различными нарушениями регуляции углеводного обмена. Автореф. дис. … канд. мед. наук, 2003.
  20. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации. М., 2009.
  21. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. М.: МЕДпресс - информ, 2007.
  22. Kvernmo H.D, Stefanovska A, Bracic A et al. Oscillations in the human cutaneous blood perfusion signal modified by endothelium - dependent and endothelium - independent vasodilators. Microvasc Res 1999; 57: 298-309.
  23. Применение вейвлет - преобразования для анализа лазерных допплеровских флоурограмм. Материалы IV Всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». 2002; с. 28-39.
  24. Васильев А.П., Стрельцова Н.Н., Секисова М.А. Микроциркуляция у больных ишемической болезнью сердца с гиперхолестеринемией. Лазерная медицина. 2008; 12 (1): 47-50.
  25. Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А. и др. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови. Метод. пособие. М., 2012.
  26. Schofield I, Malik R, Izzard A et al. Vascular structural and functional changes in type 2 diabetes mellitus. Evidence for the roles of abnormal myogenic responsiveness and dyslipidemia. Circulation 2002; 106: 3037-43.
  27. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Торшхоева Х.М. и др. Диабетическая автономная нейропатия: распространенность, патогенез, диагностика, лечение, прогноз. Метод. рекомендации. М., 2005.
  28. Lu Èscher T.F, Noll G. Endothelial function as an end - point in interventional trials: concepts, methods and current data. J Hypertens 1996; 14 (2): 111-9.
  29. Aversano T, Ouyang P, Silverman H. Blockade of the ATP-sensitive potassium channel modulates reactive hyperemia in the canine coronary circulation. Circ Res 1991; 69: 618-22.
  30. Vuilleumier P, Decosterd D, Maillard M et al. Postischemic forearm skin reactive hyperemia is related to cardovascular risk factors in a healthy female population. J Hypertension 2002; 20: 1753-7.
  31. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации. М., 2010; с. 9-13.
  32. Krupatkin A.I. Dynamic oscillatory circuit of regulation of capillary hemodynamics. Human Physiol 2007; 33 (5): 595-602.
  33. Stewart J, Kohen A, Brouder D et al. Noninvasive interrogation of microvasculature for signs of endothelial dysfunction in patients with chronic renal failure. Am J Heart Circ Physiol 2004; 287: 2687-96.
  34. Kam P.C.A, Govender G. Nitric Oxide: basic science and clinical applications. Anaesthesia 1994; 49: 515-21.
  35. Baylis C, Mitruka B, Deng A. Chronic blockade of NO synthesis products systemic hypertension and glomerular damage. J Clin Invest 1992; 90: 278-81.
  36. Gunnar B, Charkoudian N. Sympathetic neural control of integrated cardiovascular function: insights from measurement of human sympathetic nerve activity. Muscle Nerve 2007; 36 (5): 595-614.
  37. Soderstrom T, Stefanovska A, Veber M, Svensson H. Involvement of sympathetic nerve activity in skin blood flow oscillations in humans. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 284: 1638-46.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies