Experience of treating hypertension in an outpatient setting: a clinical case

Abstract


Presents a case of treating hypertension stage II, 2 nd degree, risk 3 (high) in a patient of 54 years on an outpatient basis. For antihypertensive therapy was chosen fixed combination of quinapril 20 mg + hydrochlorothiazide 12.5 mg (Akkuzid) 1 times a day. Assigned therapy has several solutions to achieve the urgent tasks: to reach target blood pressure (BP) during the entire two weeks, to maintain the target blood pressure level throughout the observation period (24 weeks) to achieve regression of left ventricular hypertrophy. Effectiveness of prescribed therapy served as the main reason for high patient complains of treatment.

Full Text

Н ами будет рассмотрен клинический случай лече- ния АГ у пациентки С. препаратом Аккузид в амбу- латорных условиях. При обращении за медицинской помощью паци- ентка предъявляла жалобы на шум в голове, головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, неприятные ощущения в области сердца, слабость, снижение рабо- тоспособности. Некорригируемые факторы риска у пациентки: воз- раст 54 года, пребывание в постменопаузальном перио- де, генетическая предрасположенность - мать страдала АГ примерно с 50 лет. Из корригируемых факторов рис- Рис. 1. ЭКГ пациентки С. в начале исследования. Рис. 2. ЭхоКГ пациентки С. в начале исследования. клинический случай 79 ка отмечались: малоподвижный образ жизни, избыточ- ное употребление поваренной соли, храп. История развития заболевания: повышение АД боль- ная впервые стала отмечать 6 лет назад после развития менопаузы. Жалобы кардиального, церебрального и общего характера отмечала эпизодически при повы- шении АД до 160/90-170/100 мм рт. ст., обычно про- исходящем после выраженных психоэмоциональных и физических нагрузок. Медикаментозную терапию пациентка назначала себе самостоятельно, по советам знакомых и работников аптеки. Использовала атено- лол, адельфан, но-шпу. Лекарства принимались паци- енткой кратковременно, только при ухудшении само- чувствия. Данные физикального обследования: рост - 1,67 м, масса тела - 98 кг, индекс массы тела - 35,25 кг/м2, окруж- ность талии - 91 см, АД на правой руке - 168/100 мм рт. ст., АД на левой руке - 164/98 мм рт. ст., частота сер- дечных сокращений (ЧСС) - 70 уд/мин. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности, периферических отеков нет. В легких дыхание везику- лярное. Хрипов нет. Перкуторный звук легочный. Левая граница относительной тупости сердца в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго то- на над аортой. Живот при пальпации мягкий, безболез- ненный. Физиологические отправления в норме. При проведении лабораторных методов исследова- ния: общий анализ крови и общий анализ мочи без пато- логических изменений. Биохимический анализ крови: общий холестерин (ОХС) - 6,09 ммоль/л, триглицериды - 1,82 ммоль/л, ли- попротеиды низкой плотности (ЛПНП) - 3,97 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) - 1,54 ммоль/л, глюкоза - 5,05 ммоль/л, креатинин - 103,68 мкмоль/л, мочевая кислота - 236,64 мкмоль/л; глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы - 6,80 ммоль/ч. Электрокардиограмма (ЭКГ). Синусовый ритм. ЧСС - 68 уд/мин. Электрическая ось сердца (ЭОС) не отклонена. Ускорение атриовентрикулярного проведения. Наруше- ние процессов восстановления нижней стенки левого же- лудочка (ЛЖ). Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ (ГЛЖ). При проведении ЭКГ нами оценивался наиболее значимый признак ГЛЖ - признак Соколова-Лайона - 48 мм. ЭКГ в начале исследования представлена на рис. 1. Исследуемые показатели эхокардиограммы (ЭхоКГ) составили: площадь поверхности тела (ВSА) - 2,16 м2, ко- нечный диастолический размер (КДР) - 4,6 см, толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) - 1,67 см, толщина межжелу- дочковой перегородки (ТМЖП) - 1,67 см, масса миокар- да ЛЖ (ММЛЖ) - 336,08 г, индекс ММЛЖ - 155,51 г/м2. Картина ЭхоКГ-исследования представлена на рис. 2. При проведении дуплексного сканирования сонных артерий: толщина комплекса интима-медиа (КИМ) слева 1,1 мм, справа - 1,1 мм. При проведении ультразвукового исследования почек патологических изменений не вы- явлено. Клинический диагноз. Основное заболевание: АГ II стадии. Степень АГ 2-я. Дислипидемия. ГЛЖ. Атеросклероз сонных артерий. Ожирение 2-й степени. Риск 3 (высокий). Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоде- нит (ремиссия), хронический холецистит (ремиссия). Для антигипертензивной терапии был выбран Акку- зид (хинаприл 20 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг) 1 раз в сутки. В качестве обоснования выбора данного лекарства можно привести следующие аргументы: 80 клинический случай В соответствии с Российскими рекомендациями по ди- агностики и лечению АГ IV пересмотра 2010 г. комбина- ция ингибитора ангиотензинпревращающего фермен- та (ИАПФ) и диуретика является рациональной. Наличие у пациентки АГ II стадии, 2-й степени, риска 3 (высокого) подразумевало назначение стартовой ком- бинированной антигипертензивной терапии, что поз- воляло одновременно воздействовать на два альтерна- тивных звена патогенеза АГ. Фиксированная комбинация двух лекарственных пре- паратов, какой является Аккузид, а также продолжитель- ность его антигипертензивного действия в течение 24 ч позволила повысить комплаентность пациентки про- водимой терапии. Наличие у пациентки метаболического синдрома под- разумевало назначение метаболически нейтральных препаратов, каким является хинаприл. Хотя гидрохло- ротиазид не является метаболически нейтральным пре- паратом, он угнетает углеводный, липидный, пурино- вый обмен, снижает концентрацию ионов калия в плаз- ме крови при использовании в суточной дозе 50-100 мг. Нахождение пациентки в постменопаузальном периоде подразумевало активацию ренин-ангиотензин-альдо- стероновой системы и наличие остеопенического син- дрома. Таким образом, использование хинаприла как препарата, воздействующего и на циркулирующий, и на тканевой АПФ, сделало его выбор наиболее рациональ- ным и обоснованным. Использование гидрохлоротиази- Динамика САД/ДАД за 24 нед наблюдения Визит САД/ДАД (правая рука), мм рт. ст. САД/ДАД (левая рука), мм рт. ст. 1-й 168/100 164/98 2-й 134/86 132/84 3-й 130/84 130/84 4-й 124/82 124/82 5-й 126/82 124/82 6-й 124/84 124/84 7-й 122/80 122/78 8-й 124/82 124/82 9-й 132/86 130/86 10-й 130/84 130/84 11-й 126/82 124/82 12-й 122/82 122/82 13-й 128/84 126/84 Рис. 3. ЭКГ пациентки С. в конце исследования. Рис. 4. Картина ЭхоКГ пациентки С. в конце исследования. новости 81 да, одним из эффектов которого является кальцийсбере- гающий, также представлялось крайне целесообразным. Для замедления темпа прогрессирования поражения органов-мишений (в нашем случае наличие у пациент- ки ГЛЖ и увеличение толщины КИМ сонных артерий) и регресса их патологических изменений, как известно, хорошо зарекомендовали себя ИАПФ. Наблюдение за пациенткой продолжалось в течение 24 нед. Контрольные визиты на прием к врачу и осмотры осуществлялись через каждые 2 нед. После назначения антигипертензивной терапии и за весь последующий пе- риод наблюдения пациентка не предъявляла жалоб, свя- занных с наличием у нее АГ. Данные, полученные при физикальном исследовании, оставались без значимых динамических изменений, за исключением показателей систолического и диастоли- ческого АД (САД/ДАД), приведенных в таблице. Как видно из таблицы, целевое АД было достигнуто па- циенткой уже на 2-м визите (2 нед антигипертензивной терапии) и на всем протяжении наблюдения постоянно находилось в пределах целевых значений. На 7-м визите (12 нед антигипертензивной терапии) и на 13-м (24 нед антигипертензивной терапии) пациентке проводилось исследование приверженности терапии с помощью опросника Мориски-Грина. В обоих случаях пациентка оказалась привержена лечению. Спустя 24 нед наблюдения пациентке были проведены контрольные лабораторные и инструментальные иссле- дования. Общий анализ крови и общий анализ мочи - без пато- логии. Биохимический анализ крови: ОХС - 5,78 ммоль/л, триглицериды - 1,80 ммоль/л, ЛПНП - 3,12 ммоль/л, ЛПВП - 1,56 ммоль/л, глюкоза - 5,47 ммоль/л, креатинин - 94,08 мкмоль/л, мочевая кис- * лота - 239,72 мкмоль/л; глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы - 6,91 ммоль/ч. ЭКГ. Ритм синусовый. ЧСС - 72 уд/мин. Нормальное по- ложение ЭОС. Признаки ГЛЖ. Нарушение реполяриза- ции миокарда. Признак Соколова-Лайона - 37 мм. ЭКГ в конце исследования представлена на рис. 3. Исследуемые показатели ЭхоКГ составили: ВSА - 2,16 м2, КДР - 4,5 см, ТЗСЛЖ - 1,44 см, ТМЖП - 1,44 см, ММЛЖ - 259,20 г, ИММЛЖ - 119,93 г/м2. Картина ЭхоКГ в конце исследования представлена на рис. 4. При проведении дуплексного сканирования сонных артерий толщина КИМ слева 1,0 мм, справа - 1,0 мм. Как видно, назначенная антигипертензивная терапия в виде фиксированной комбинации хинаприл 20 мг + гидро- хлоротиазид 12,5 мг позволила добиться решения несколь- ких актуальных задач: достичь целевого АД в течение всего 2 нед; поддерживать АД на целевом уровне на протяжении всего периода наблюдения (24 нед); добиться регресса ГЛЖ, оцениваемой по ЭхоКГ-критерию, - ИММЛЖ (снижение на 76,88 г/м2) и ЭКГ-критерию, - признаку Соколова-Лайона (снижение на 11 мм); достичь снижения толщины КИМ сон- ных артерий (снижение на 0,1 мм); процессы нормализа- ции АД и снижения объема поражений органов-мишений предрасполагают к задержке развития ассоциированных клинических состояний и снижению их тяжести; эффек- тивность назначенной терапии послужила основной при- чиной высокой комплаентности пациентки лечению и со- хранению веры в рекомендации врача; назначенное лече- ние позволило нормализовать самочувствие пациентки, улучшив тем самым качество ее жизни; в перспективе полу- чаемая пациенткой терапия позволит снизить число визи- тов к врачу и количество дней временной нетрудоспособно- сти, что, несомненно, будет иметь экономическое значение.

Statistics

Views

Abstract - 157

PDF (Russian) - 40

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies