Recommendations on treatment strategies in hypertensivepatientswithmetabolic disorders

Abstract


In 2013 experts of The Russian Medical Society on Arterial Hypertension (RMSAH) had prepared recommendations about management of patients with arterial hypertension (AH) and metabolic disorders (such as obesity, carbohydrate and lipid metabolism, hyperuricemia) and which chapters about diagnosis and correction were expanded, compared to the previous RMSAH recommendations. We also added a chapter about management of patients with AH and type 2 diabetes (T2D). Treatment and diagnosis algorithms of metabolic syndrome (MS) and T2D, discussed in these recommendations, will help us early identify and correct these disorders and will reduce cardiovascular events in patients with AH, even mortality one.

Full Text

П ереоценить роль артериальной гипертонии (АГ) как фактора риска развития сердечно-сосуди- стых осложнений (ССО), в том числе фатальных, сложно. А сочетание АГ с ожирением, нарушениями угле- водного и липидного обменов приводит к возрастанию этого риска в несколько раз. Так риск развития ишемиче- ской болезни сердца и острого инфаркта миокарда у этих больных возрастает в 2-4 раза, острого нарушения мозгового кровообращения - в 4-6 раз и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - в 2,3 раза [1]. Данные исследования EUROASPIRE IV, которые были доложены на последнем кардиологическом конгрессе в Амстердаме в сентябре 2013 г., продемонстрировали, что распространенность метаболических нарушений у боль- ных ССЗ, в частности ишемической болезнью сердца, крайне высока и продолжает расти [2]. Из 8 тыс. больных, которые были включены в исследование, 38% имели ожи- рение разной степени выраженности, не избыточную массу тела, а именно ожирение, и это против 32% в иссле- довании EUROASPIRE I. А распространенность централь- ной формы ожирения выросла с 51 до 57%. Распростра- ненность сахарного диабета типа 2 (СД 2) в этой популя- ции достигла рекордных 40% процентов, причем 15% этих больных не знали о наличии у них заболевания. В связи с этим в 2013 г. Российское медицинское обще- ство по АГ подготовило и выпустило рекомендации, по- священные ведению больных АГ с метаболическими на- рушениями и СД 2. Это довольно объемный документ, в который вошли разделы, посвященные диагностике и лечению отдельных метаболических нарушений, таких как ожирение, нарушения углеводного, липидного обме- нов, гиперурикемии, а также особенностям ведения боль- ных АГ с метаболическим синдромом (МС) и СД 2. Наиболее часто выявляемыми метаболическими нару- шениями у больных АГ являются ожирение, нарушения углеводного, липидного обменов и гиперурикемия. При сочетании у пациента абдоминального типа ожирения с 2 другими факторами риска (ФР), такими как нарушения углеводного и/или липидного обменов и/или АГ, можно говорить о наличии у него МС. Согласно настоящим рекомендациям определение МС остается прежним. Эксперты твердо стоят на позициях, что МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тка- ней к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов и АГ. Прежними остались и диагностические критерии МС. Основной признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Дополнительные критерии: АГ (артериальное давление - АД≥40/90 мм рт. ст.); повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л); снижение уровня холестерина (ХС) липопротеидов вы- сокой плотности - ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин); повышение уровня ХС липопротеидов низкой плотно- сти - ЛПНП>3,0 ммоль/л; гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак 6,1 ммоль/л и более); нарушение толерантности к глюкозе - НТГ (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пре- делах 7,8 ммоль/л и более и менее 11,1 ммоль/л). Методы диагностики АГ у этой категории пациентов в общем соответствуют общепринятым, однако хочется обратить внимание, что независимо от того, какая мето- дика измерения АД используется (офисное, домашнее, 24-часовое), необходимо применять манжету соответ- ствующего размера (раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча). Манжета, которая является слишком короткой и не надлежащим образом охватывает плечо, может привести к завышен- ным показателям АД [3]. В результате исследований, в том числе выполненных в ИКК им. А.Л.Мясникова, было установлено, что МС спометаболические нарушения 37 собствует более тяжелому течению АГ, тяжесть которой определяется количеством компонентов МС [4]. У боль- ных АГ с МС по данным суточного мониторирования АД выявляются более высокие средние значения систоличе- ского (САД) и диастолического АД (ДАД), более выражен- ные нарушения суточного ритма АД, высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенная вариа- бельность АД [5]. Вместе с тем у пациентов с МС, особенно молодого возраста, часто выявляются нарушения суточ- ного профиля АД на фоне высокого нормального уровня АД. Недостаточное снижение АД в ночные часы, которое является дополнительным самостоятельным фактором риска развития инсультов и острых инфарктов миокарда, может быть единственным признаком нарушения суточ- ного ритма АД у этих больных или сохраняться на фоне нормализации АД днем в результате лечения [6, 7]. Кроме того, тяжесть АГ у больных с МС обусловлена ранним и выраженным поражением органов-мишеней. Было установлено, что у больных с МС по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений веро- ятность поражения сердца и мозга увеличивается почти в 5 раз, почек - в 3 раза и вероятность поражения сосудов - в 2 раза [5]. В связи с этим в настоящих рекомендациях была об- основана необходимость обязательного проведения су- точного мониторирования АД у пациентов с МС даже при нормальных значениях клинического АД и необходи- мость оценки состояния органов-мишеней уже при 1-й степени АГ. В качестве обязательных диагностиче- ских процедур были рекомендованы: эхокардиография с определением индекса миокарда массы левого желудоч- ка, исследование функции почек с определением микро- альбуминурии и дуплексное сканирование экстракрани- альных артерий с определением толщины комплекса ин- тима-медиа. Основные принципы лечения больных АГ с мета- болическими нарушениями сохраняют свою актуаль- ность: Снижение массы тела. Достижение хорошего метаболического контроля. Достижение оптимального уровня АД. Предупреждение острых и отдаленных ССО. Тактика ведения больных АГ с метаболическими на- рушениями согласно настоящим рекомендациям и в со- ответствии с рекомендациями Европейского общества по гипертонии - ESH и Европейского общества кардио- логов - ESC (2013 г.) зависит от количества сопутствую- щих ФР и степени АГ. Так пациенты с АГ 1-2-й степени и с 1-2 ФР относятся к категории пациентов умеренного или среднего дополнительного риска. Тактика ведения таких пациентов заключается в изменении образа жизни с целью коррекции всех имеющихся модифицируемых ФР в течение нескольких недель. При отсутствии доста- точного контроля АД (<140/90 мм рт. ст.) необходимо на- чать антигипертензивную терапию (АГТ). Пациенты с 3 и более ФР, а также больные АГ с МС и СД 2, независимо от степени АГ, относятся к категории пациентов высокого и очень высокого дополнительного риска. У таких больных АГТ следует начать безотлагатель- но наряду с немедикаментозными методами лечения. В настоящих рекомендациях в соответствии с послед- ними рекомендациями по диагностике и лечению АГ ESH/ESC (2013 г.) согласованы уровни АД, при которых рекомендовано начинать АГТ у пациентов с метаболиче- скими нарушениями. Исследования, проведенные на на- стоящий момент, не подтверждают целесообразность на- чала АГТ у пациентов этой категории при высоком нор- мальном уровне АД. В связи с этим АГТ у пациентов с МС предложено начинать при уровне АД>140/90 мм рт. ст. Целевыми значениями АД у пациентов с АГ и метаболиче- скими нарушениями являются уровень САД<140 и ДАД<90 мм рт. ст., у пациентов с СД - уровень САД<140, а ДАД<85 мм рт. ст. Несмотря на изменения в системе стратификации больных АГ, которые были предложены ESH/ESC в 2013 г. (МС был вынесен за рамки стратификационной схемы), лица с МС и АГ относятся к категории пациентов с высо- ким или очень высоким суммарным сердечно-сосуди- стым риском, степень этого риска (высокий или очень высокий) определяется уровнем АД и наличием субкли- нического поражения органов-мишеней. При повыше- нии АД>140 и 90 мм рт. ст. АГТ у этой категории пациен- тов необходимо начинать безотлагательно наряду с не- медикаментозными методами лечения и коррекцией со- путствующих ФР [8]. Первоочередной задачей лечения пациентов с метабо- лическими нарушениями и АГ являются диагностика и лечение ожирения, нарушений углеводного и/или ли- пидного обменов, гиперурикемии. Лечение АГ у этой ка- тегории пациентов без коррекции сопутствующих мета- болических нарушений вряд ли приведет к успеху. В свя- зи с этим в настоящих рекомендациях уделено много внимания отдельным метаболическим нарушениям. Ожирение С МС ассоциируется абдоминальное, центральное или висцеральное ожирение, когда основная масса жира рас- положена в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице (мужской или андроидный тип ожирения), именно при этом типе ожирения значи- тельно чаще, чем при глютеофеморальном, когда жир располагается на бедрах и ягодицах, наблюдаются ССО и развивается СД. При окружности талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин можно предположить наличие у пациен- та абдоминального типа ожирения. Несмотря на большое число исследований, посвящен- ных проблеме лечения ожирения, задача эта остается крайне трудной и требует больших усилий как со сторо- ны врача, так и больного. На настоящий момент установ- лено: единственное, что действительно приводит к умень- шению массы жира, - это энергетический дефицит, т.е. преобладание расхода энергии над ее поступлением. Наиболее простой, понятный, а главное, воспроизво- димый способ создания энергетического дефицита - это гипокалорийная диета. Расчет калорий производится ин- дивидуально по формуле. Вместе с тем считается установленным фактом, что в ходе соблюдения гипокалорийной диеты наблюдается уменьшение всех видов расхода энергии, в том числе и ос- новного обмена, что является мерой адаптации организ- ма к снижению поступающей энергии и уменьшает ее эф- фективность. Для того чтобы это предотвратить, возмож- но чередование изо- и гипокалорийного режима. Во-пер- вых, это позволяет пациентам «отдохнуть» от ограниче- ний, свойственных разгрузочному режиму, во-вторых, при возвращении к обычному изокалорийному питанию (но с ограничением жиров) организм может восстанавли- вать обычный расход энергии. При таком комбинирован- ном режиме диетотерапии, в связи с более легкой его пе- реносимостью, наблюдается гораздо меньшее число отка- зов от лечения при сохранении его эффективности. Необходимо помнить, что ожирение - хроническое, склонное к рецидивированию заболевание. Исходя из этого необходимо ориентировать пациентов одновре- менно и на посильное снижение массы тела (5-10% от исходного является достаточным для снижения риска ССО и смерти от них), и на поддержание достигнутого на данный момент результата. Вместе с тем врач, принима- ясь за лечение больного с ожирением и назначая ему дие- тотерапию, должен также учитывать, что при ошибках в тактике лечения могут появляться нежелательные побоч- ные эффекты, связанные с недостатком тех или иных компонентов пищи, в частности белка, минералов, вита- минов, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и пищевых волокон. Это те факторы пищи, которые мы называем незаменимыми. Понятно, что диета, направлен- ная на лечение ожирения, должна содержать физиологи- ческую норму данных веществ. Физические нагрузки являются важным компонентом рекомендаций по изменению образа жизни. На этапе снижения массы тела они дополняют редуцированную по калорийности диету и позволяют создать отрицатель- ный энергетический баланс. Под влиянием нагрузок уме- ренной интенсивности улучшается чувствительность к действию инсулина, снижается уровень триглицеридов и возрастает ХС ЛПВП, повышаются функциональные ре- зервы сердечно-сосудистой и дыхательной системы. На этапе поддержания результатов физическая активность приобретает еще большее значение, являясь одним из главных прогностических факторов сохранения желае- мой массы тела. Для снижения массы тела показаны аэробные упражне- ния. Самые распространенные разновидности аэробных нагрузок - так называемые циклические виды спорта: ходьба, плавание, бег, коньки, лыжи, велосипед, теннис, баскетбол, танцы и фитнес. Предпочтительны ежеднев- ные, но не менее 3 раз в неделю физические нагрузки об- щей продолжительностью не менее 150 мин в неделю [8]. При индексе массы тела более 30, наличии других ФР и неэффективности мероприятий по изменению образа жизни можно рассмотреть возможности медикаментоз- ной терапии. В настоящее время единственным разрешен- ным препаратом для снижения массы тела у больных ССЗ является кишечный ингибитор липаз орлистат (120 мг 3 раза в день) в течение 6-12 мес. В настоящих рекоменда- циях препараты на основе сибутрамина исключены из списка рекомендованных у пациентов с ожирением и ССЗ. У пациентов с АГ и морбидным ожирением следует рассмотреть возможности бариатрической хирургии. Нарушения углеводного обмена или предиабет включают нарушение гликемии натощак (НГН) и НТГ. НТГ определяется как повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозы при пероральном глюкозотолерантном тесте - ПГТТ≥7,8 и менее 11,1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет менее 7,0 ммоль/л. НГН определяется как повышенный уровень глюкозы плазмы натощак 6,1 и более и менее 7,0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 ч при ПГТТ состав- ляет менее 7,8 ммоль/л. Дифференцировать статус предиабетических наруше- ний углеводного обмена - наличие НГН, НТГ или их ком- бинации, можно только после проведения ПГТТ. Наруше- ния углеводного обмена являются самостоятельным ФР развития ССО и СД 2. Медикаментозное лечение проводится в отсутствие до- статочного эффекта от немедикаментозных мероприя- тий (диетотерапия и физические нагрузки) и высокой степени риска развития СД 2 и/или атеросклероза, пока- зано присоединение препаратов, влияющих на углевод- ный обмен (бигуаниды, ингибиторы a-глюкозидаз). В настоящее время для медикаментозного лечения на- рушений углеводного обмена применяются представи- тель класса бигуанидов метформин и кишечный ингиби- тор глюкозидаз акарбоза (из списка рекомендованных для коррекции углеводного обмена у пациентов с ССЗ ис- ключены тиазолидиндионы). Основными свойствами метформина являются способ- ность снижать глюконеогенез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тон- ком кишечнике, снижать инсулинорезистентность и улучшать секрецию инсулина. Метформин улучшает ме- таболизм липидов, увеличивает фибринолитическую ак- тивность крови, уменьшает активность симпатической нервной системы (СНС), снижает АД у больных с НТГ и СД (САД на 8 мм рт. ст. и ДАД на 4 мм рт. ст., массу тела на 6%). Механизм действия акарбозы заключается в обрати- мой блокаде a-глюкозидаз (глюкомилазы, сахоразы, мальтазы) в верхнем отделе тонкой кишки. Это приводит к нарушению ферментативного расщепления поли- и олигосахаридов и всасыванию моносахаридов, вслед- ствие чего предотвращается развитие постпрандиальной гипергликемии и снижается уровень инсулина. Однако прием акарбозы сопровождается большим количеством нежелательных явлений (метеоризм, нарушения стула и т.д.), поэтому его применение часто ограничено. Нарушения липидного обмена В настоящих рекомендациях более подробно освещен раздел, касающийся лечения нарушений липидного об- мена. Для больных с МС характерен особый тип дислипи- демии: повышение уровня ЛПНП, триглицеридов и сни- жение ХС ЛПВП. Немедикаментозное лечение липидных нарушений у больных АГ - первый и обязательный шаг как первичной, так и вторичной профилактики инфаркта миокарда и инсульта. Однако следует реально представлять возмож- ности коррекции образа жизни в улучшении показателей липидного обмена. Так уменьшение потребления кало- рий сопровождается снижением уровня ЛПНП на 5-10%. Статины являются основными лекарственными сред- ствами для лечения больных АГ и дислипидемиями. Пока- зания к назначению данного вида терапии определяются степенью сердечно-сосудистого риска и критическим уровнем основных показателей липидного обмена. В со- ответствии с Европейскими рекомендациями по дислипи- демиям уровень ХС ЛПНП - основная цель для терапии [9]. Важным условием терапии, направленной на улучше- ние углеводного и липидного обменов, является достиже- ние целевых уровней глюкозы и липидов, что снижает степень риска развития СД 2, атеросклероза и ССЗ и повышает продолжительность жизни больных с МС. Гиперурикемия В настоящие рекомендации включен раздел, касаю- щийся диагностики и лечения гиперурикемии. Высокий уровень мочевой кислоты определяется у 25-50% боль- ных АГ и является независимым и значимым ФР развития АГ, коронарной болезни сердца, НТГ, дислипидемий и по- вышения общей смертности. При определении уровня мочевой кислоты в крови не- обходимо соблюдать ряд важных правил. Забор крови должен проводиться натощак. Перед исследованием не- обходимо придерживаться стандартной диеты без избы- точного употребления пищи, богатой белками и пурина- ми, употребления алкоголя. Важно избегать чрезмерную физическую нагрузку. Нормальным уровнем мочевой кис- лоты в возрасте до 14 лет считается 120-320 мкмоль/л, старше 14 лет - 150-350 мкмоль/л для лиц женского пола и 210-420 мкмоль - мужского пола. Отмечено, что при повышении ее уровня свыше 534 мкмоль/л резко возрас- тает риск развития нефролитиаза и подагры. Основой ведения пациентов с гиперурикемией являет- ся низкопуриновая и низкокалорийная диета в сочета- нии с обильным щелочным питьем (до 2-3 л/сут при от- сутствии у пациента сердечной недостаточности и хро- нической почечной недостаточности). Суточное потреб- ление белков и жиров не должно превышать 1 г/кг соот- ветственно (при наличии хронической почечной недо- статочности норма потребления белка составляет 0,6-0,8 г/кг). Пурины пищи составляют примерно 30% выводимого урата. Назначение не содержащей пуринов диеты уменьшает концентрацию урата в плазме только на 10-20%, однако она способствует коррекции массы тела и уровня фосфатов крови, улучшает показатели ли- пидного обмена и препятствует развитию метаболиче- ского ацидоза. В качестве базовой терапии при гиперурикемии и по- дагре наиболее часто используются ингибиторы ксан- тиноксидазы (аллопуринол), урикозурические средства (бензбромарон, сульфинпиразон, пробенецид), цитратные смеси (уралит, магурлит, блемарен) и в последнее время блокаторы рецепторов ангиотензина II - БРА (ло- зартан) и статины (аторвастатин). Сахарный диабет В настоящие рекомендации также добавлен раздел, по- священный СД. К сожалению, на момент установления диагноза СД большинство пациентов уже имеют макро- сосудистые осложнения, приводящие к инфаркту мио- карда, инсульту и т.д. В связи с этим основное внимание необходимо уделять пациентам на этапе формирования у них ФР, когда все изменения еще обратимы [10]. Вместе с тем развитие СД утяжеляет течение АГ и увеличивает риск развития ССО и смерти от них. СД - это группа метаболических (обменных) заболева- ний, характеризующихся хронической гипергликемией, развившейся вследствие нарушения секреции и/или дей- ствия инсулина. СД определяется как повышенный уро- вень глюкозы плазмы натощак 7,0 ммоль/л и более и/или глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозы в ходе ПГТТ≥11,1 ммоль/л. Заболеваемость СД в последнее 10-летие прогрессивно возрастает, приобре- тая характер стремительно распространяющейся все- мирной эпидемии. По данным IDF (International Data Cor- poration), распространенность СД в мире в 2011 г. соста- вила 366 млн человек, или 8,3% общей численности насе- ления, из них подавляющее большинство - от 85 до 95% - пациенты с СД 2. При этом примерно еще в 1/2 зареги- стрированных случаев СД 2 остается не диагностирован- ным. Еще одной характерной чертой является значитель- ное «омоложение» заболевания - около 50% всех боль- ных СД 2 в мире приходится на наиболее активный и тру- доспособный возраст 40-59 лет. Традиционно диагностику СД осуществляют по уров- ню глюкозы плазмы натощак, или при случайном изме- рении, или по результатам ПГТТ. С 2010 г. Американская диабетическая ассоциация и с 2011 г. Всемирная орга- низация здравоохранения приняли решение о возмож- ности использования в качестве диагностического кри- терия СД уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) интегрального показателя, отражающего средний уровень гликемии за предшествующие 90-120 дней (пе- риод жизни эритроцитов). Также с 2011 г. использова- ние HbA1c для диагностики СД одобрено и в Российской Федерации. Лечение СД 2 Диетотерапия - необходимая составная часть лечения больных СД 2 при любом выборе медикаментозной саха- роснижающей терапии. Диетотерапия больных СД 2 с избыточной массой те- ла/ожирением, не получающих инсулина: Принципы гипокалорийного питания. Подсчитывать углеводы по системе хлебных единиц (ХЕ) нет необходимости. Диетотерапия больных СД 2 с избыточной массой те- ла/ожирением, получающих инсулин: Принципы гипокалорийного питания. Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД типа 1), по крайней мере в случае использования ин- сулина короткого действия. Диетотерапия больных СД 2 с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулин: Ограничение калорийности не показано, так как сни- жать массу тела не нужно. Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходи- мости. Строгое ограничение простых углеводов при высокой постпрандиальной гликемии. Диетотерапия больных СД 2 с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин: Ограничение калорийности не показано, так как сни- жать массу тела не нужно. Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД типа 1), по крайней мере в случае использования ин- сулина короткого действия. Выбор индивидуальных целей лечения и уровня глике- мического контроля зависит от следующих факторов: возраста или ожидаемой продолжительности жизни; тяжести осложнений и сопутствующей патологии (осо- бенно сердечно-сосудистой); риска развития тяжелой гипогликемии. В настоящее время в России применяются 8 классов са- хароснижающих препаратов. По своему механизму дей- ствия они подразделяются на 5 групп: препараты, влияющие на инсулинорезистентность (бигуаниды и тиазолидиндионы); средства, стимулирующие секрецию инсулина, - сек- ретагоги (препараты сульфонилмочевины и глиниды); препараты, блокирующие всасывание глюкозы (акарбоза); новые классы препаратов, действие которых основа- но на инкретиновом эффекте, - агонисты глюкагонопо- добного пептида-1 (аГПП-1) и ингибиторы дипептидил- пептидазы 4-го типа (иДПП-4); инсулины. Стратификация лечебной тактики и выбор сахаросни- жающей терапии зависят от исходного уровня HbA1c: При исходном уровне HbA1c 6,5-7,5%, т.е. незначительно превышающем целевой, начинать лечение можно с монотерапии. Приоритет отдается средствам с мини- мальным риском гипогликемий. Препараты выбора: метформин, аГПП-1 и иДПП-4. При исходном уровне HbA1c 7,6-9,0% рекомендуется начинать лечение сразу с комбинации 2 сахаросни- жающих препаратов (ССП) с разным механизмом дей- ствия. К наиболее рациональным комбинациям относится сочетание препарата, влияющего на инсулиноре- зистентность (базовый препарат - метформин), и сред- ства, стимулирующего секрецию инсулина (секретагога - сульфонилмочевины или глинида, иДПП-4, аГПП-1). При исходном уровне HbA1c>9,0%, т.е. выраженной глюко- зотоксичности, сразу требуется назначение инсулиноте- рапии или по крайней мере комбинации инсулина с пе- роральными ССП. В некоторых случаях при отсутствии клинических симптомов декомпенсации (полиурии, жажды, потери массы тела) возможно в качестве попытки начать лечение с комбинации из 2 или 3 ССП. При этом основой такой комбинации должны стать средства с мак- симальным инсулинсекреторным действием - препара- ты сульфонилмочевины. Антигипертензивная терапия Современные рекомендации по лечению АГ исходят из принципа равенства всех групп антигипертензивных препаратов при условии адекватного снижения АД. Вме- сте с тем в лечении АГ у больных с метаболическими на- рушениями одно из основных мест принадлежит инги- биторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и БРА ввиду их положительного влияния на ключевые звенья патогенеза заболевания. Представители данных групп лекарственных средств снижают активность ре- нин-ангиотензин-альдостероновой системы как в плаз- ме, так и тканях и уменьшают активность СНС. Несомненное достоинство препаратов этой группы - отсутствие негативного влияния на углеводный, липид- ный и пуриновый обмены. Кроме того, имеются работы, в том числе выполненные в ИКК им. А.Л.Мясникова, указы- вающие на то, что ИАПФ повышают чувствительность тканей к инсулину и улучшают углеводный обмен. В круп- ных многоцентровых исследованиях SOLVD, HOPE вы- явлено значимое снижение числа новых случаев СД сре- ди больных, долгое время получавших ИАПФ. Длительное применение ИАПФ сопровождается уменьшением часто- ты осложнений СД, а также может привести к снижению частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых собы- тий у этих больных. Для лечения АГ у больных с МС, а также СД 2 применяют как недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем), так и дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) пролон- гированного действия. Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмены. Снижение числа новых случаев СД 2 при длительной терапии АК в сочетании с ИАПФ установлено в исследованиях ASCOT (амлодипин + периндоприл), INVEST (верапамил и трандолаприл). В плане предупреждения развития новых случаев СД 2 АК занимают промежуточное положение между ИАПФ (БРА) и селективными b-адреноблокаторами (b-АБ). Применение b-АБ для лечения АГ у больных с МС патоге- нетически обосновано, так как эти препараты снижают повышенную активность СНС. По предотвращению риска развития ССО b-АБ не уступают ИАПФ и АК (Stop-Hyper- tension-2; UKPDS; MAPHY). Современные высокоселектив- ные b1-АБ - небиволол, бисопролол, метопролола сукцинат и другие в отличие от неселективных представителей этой группы не оказывают выраженного негативного влияния на углеводный, липидный, пуриновый обмены, не вызывают прибавку массы тела и не усиливают инсулино- резистетность. b-АБ со свойствами вазодилататоров (кар- ведилол, небиволол) способны снижать содержание в кро- ви глюкозы и атерогенных фракций липидов, повышать чувствительность тканей к инсулину. Как показано в иссле- довании SENIOR, длительное лечение небивололом при- водит к значимому уменьшению числа новых случаев СД 2. Негативные эффекты диуретических препаратов у па- циентов с АГ с метаболическими нарушениями хорошо известны. Для лечения АГ у больных с МС предпочтение должно отдаваться метаболически нейтральному тиази- доподобному диуретику - индапамиду и малым дозам гидрохлоротиазида - 12,5-25 мг. Они метаболически нейтральны и не приводят к росту числа новых случаев СД. Низкие дозы тиазидного диуретика (ТД), широко ис- пользуются в составе комбинированной терапии с БРА или ИАПФ для усиления антигипертензивного эффекта и достижения целевого АД, в том числе у больных СД и МС. Одной из перспективных групп антигипертензивных средств для лечения пациентов с МС являются агонисты I2-имидазолиновых рецепторов ввиду их хорошей анти- гипертензивной эффективности и способности положи- тельно влиять на состояние углеводного обмена. Наиболее известным представителем данного класса препаратов как в нашей стране, так и за рубежом является моксонидин (Физиотенз). Моксонидин - единственный антигипертен- зивный препарат, в инструкции по применению которого указана его способность повышать чувствительность к ин- сулину и улучшать показатели углеводного и липидного обменов. Последнее обусловлено тем, что данный препа- рат уменьшает симпатическую активность. Это ведет к снижению гидролиза жиров, содержания жирных кислот, сокращению доли инсулинорезистентных (тип IIВ) воло- кон в скелетных мышцах, усилению переноса и метабо- лизма глюкозы. Все это приводит к повышению чувствительности к инсулину и улучшению липидного профиля. В 2008 г. завершилось крупное многоцентровое международное исследование MERSY (Moxonidine Efficacy on blood pressure Reduction revealed in a metabolic SYndrome population), основной целью которого явилась оценка долгосрочной безопасности и эффективности моксони- дина, назначаемого с целью снижения АД пациентам с АГ и МС (в общей группе и заранее определенной подгруппе пациенток в постменопаузе). В 2013 г. были опубликова- ны окончательные результаты исследования MERSY [11], которые были сопоставимы с предыдущим опытом ис- пользования моксонидина для лечения АГ [12-15], анало- гичные результаты (по снижению САД и ДАД в абсолют- ных величинах) были получены в исследовании CAMUS [15]. Антигипертензивная эффективность моксонидина, показанная в исследовании MERSY, сопоставима с анти- гипертензивной активностью других классов препаратов, таких как мочегонные и др., являющихся лекарствен- ными средствами первого выбора. Исследование также подтвердило способность моксонидина положительно влиять на основные метаболические параметры: тощако- вую и постпрандиальную гликемию, ХС ЛПНП, триглице- риды и альбумин мочи. Течение АГ у больных с метаболическими нарушения- ми, а также СД 2 отличается рефрактерностью к проводи- мой терапии, поэтому достичь целевых значений АД у этих пациентов при монотерапии часто не представляет- ся возможным. В этой связи у данных больных целесооб- разно начинать лечение с комбинированной терапии. Она воздействует на разные звенья патогенеза АГ и поэто- му более эффективна, позволяет использовать меньшие дозы лекарственных средств для достижения целевого АД, уменьшает побочные эффекты некоторых препаратов. К рациональным комбинациям препаратов у больных АГ с метаболическими нарушениями или СД 2 относят: комбинации ИАПФ или БРА с АК, ИАПФ или БРА с диуре- тиком, ИАПФ или БРА с агонистом I2-имидазолиновых рецепторов, ИАПФ или БРА с селективным b-АБ. Следует отметить, что у данных пациентов из всех перечислен- ных комбинаций наиболее предпочтительными являют- ся комбинации ИАПФ или БРА с АК, так как они обладают наиболее выраженным положительным влиянием на со- стояние углеводного и липидного обменов у данной ка- тегории больных. Однако многие пациенты требуют комбинации из 3 и более препаратов. В первую очередь к комбинации ИАПФ или БРА с АК необходимо добавление диуретического препарата, возможно антагониста альдо- стерона, а в последующем b-АБ, агониста I2-имидазоли- новых рецепторов или a-адреноблокатора. Следует избегать комбинации неселективных предста- вителей группы b-АБ с ТД при лечении больных с МС или СД 2, так как оба препарата при длительном применении оказывают неблагоприятное влияние на углеводный и липидный обмены. Кроме того, противопоказана комби- нация 2 блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, в том числе алискирена. Таким образом, представленные в настоящих рекомен- дациях алгоритмы диагностики и лечения отдельных ме- таболических нарушений, МС и СД 2 позволят оптимизи- ровать тактику ведения пациентов, представляющих значительную часть общей популяции больных ССЗ, а грамотно подобранная АГТ может сопровождаться улуч- шением показателей углеводного, липидного обменов и повышать чувствительность тканей к инсулину.

About the authors

Yu V Zhernakova

Email: juli001@mail.ru

I E Chazova

Email: c34h@yandex.ru

References

  1. Motillo S, Filion K.B, Genest J et al. The metabolic syndrome and cardiovascular risk a systematic review and meta - analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 56 (14): 1113-32.
  2. Kotseva K. EUROASPIRE IV reveals success and challenges in secondary prevention of CVD across Europe. http://www.escardio.org/about/press/press-releases/esc13-amsterdam/Pages/euroaspire-iv-success-challenges-secondary-prevention-CVeurope.aspx
  3. Jordan J, Yumuk V, Schalaich M et al. Joint statement of the European Association for the Study of Obesity and the European Society of Hypertension: obesity and difficult to treat arterial hypertension.J Hypertens 2012; 30 (6): 1047-55.
  4. Жернакова Ю.В. Клиническая характеристика различных вариантов течения метаболического синдрома и возможности влияния антигипертензивной терапии на уровень артериального давления, состояние углеводного, липидного обменов и выраженность ожирения у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Дис. … д - ра мед. наук. М., 2012.
  5. Шарипова Г.М. Особенности поражения органов - мишеней у больных артериальной гипертонией в зависимости от наличия и отсутствия метаболического синдрома. Дис. … д - ра мед. наук. М., 2009.
  6. Mancia G, Bombelli M, Corrao G et al. Metabolic syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily life blood pressure, cardiac damage, and prognosis. Hypertension 2007; 49: 40-7
  7. Nakano S, Fukuda M, Hotta F et al. Reversed circadian blood pressure rhythm is associated with occurrences of both fatal and nonfatal vascular events in NIDDM subjects. Diabetes 1998; 47 (9): 1501-6.
  8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31 (7): 1281-357.
  9. Zeljko Reiner, Alberico L.Catapano, Guy De Backer et al. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32, 1769-818.
  10. Jose Luis Zamorano, Stephan Achenbach, Helmut Baumgartner et al. The Task Force on diabetes, pre - diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European Heart Journal doi: 10.1093/eurheartj/eht108.
  11. Chazova I, Schlaich M.P. Improved hypertension control with the imidazoline agonist moxonidine in a multinational metabolic syndrome population: principal results of the MERSY Study. Int J Hypertens 2013; 2013: 1-9. doi: 10.1155/2013/541689.
  12. Sharma A.M, Wagner T, Marsalek P. Moxonidine in the treatment of overweight and obese patients with the metabolic syndrome: a postmarketing surveillance study. J Hum Hypertens 2004; 18: 669-75.
  13. Prichard B.N.C, Simmons R, Rooks J et al. A double - blind comparison of moxonidine and atenolol in the management of patients with mild to moderate hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 20 (Suppl. 4): S45-S49.
  14. Wolf R. The treatment of hypertensive patients with a calcium antagonist or moxonidine: a comparison. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 20 (Suppl. 4): S42-S44.
  15. Trieb G, Jager B, Hughes P.R, Gardosch von Krosigk P-P. Long - term evaluation of the antihypertensive efficacy and tolerability of the orally - acting imidazoline I1 receptor agonist moxonidine. Eur J Clin Res 1995; 7: 227-40.

Statistics

Views

Abstract - 86

PDF (Russian) - 15

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies