Psychosomatic Aspects of Low Adherence to Antihypertensive Therapy in Patients with Arterial Hypertension

Abstract

Aim. To evaluate psychosomatic aspects of adherence to antihypertensive therapy (AHT) in patients with arterial hypertension and its relationships with comorbid somatic disturbances.Subjects and methods. A total of 161 patients with arterial hypertension with duration of more than 12 months (19 women, 42 men) aged 53,4±11,4 years were included in the study. All studied patients were followed up in the outpatient department of the Cardiology Research Institutenamed after A.L.Miasnikov, Russian Cardiology Research and Production Complex, Ministry of Health of the Russian Federation, and were consented for the psychiatric examination. To evaluate the patient adherence to AHT the following questionnaires and scales have been used: original Complaint Questionnaire designed by the authors for patients with arterial hypertension, USK, USK-B, ORB, GOTD, and patient self-reported Morisky-Green medication adherence scale. Consistent with data of patient case histories and responses to questionnaires, studied subjects were classified into two groups of adherence levels to AHT: Group I - 30 (19%) subjects; 17 women/13 men; mean age 52,9±11,7 years - included patients with high adherence to AHT, who started medication right after being diagnosed for arterial hypertension, and were treated regularly. Group II - 131 (81%) subjects; 102 women/29 men; mean age 53,1±11,8 years - included patients with low adherence to AHT, with postponed initiation of AHT after the diagnosis, and irregular or absent treatment.Results and conclusions. Patients comprising Group I with high adherence to AHT were characterized by short duration of arterial hypertension, crisis-type of its onset followed by panic attacks; concomitant disorders (ischemic heart disease, arrhythmias, ulcer disease, thyroid gland abnormalities), high anxiety level, panic attacks, anxiety and phobic paroxysms, subclinical depressions (dysthymia, cyclothymia), anxiodepressivesituational adaptation reactions, and nozogenic (adaptive) anxiodepressive reactions (hypernozognosia). Patients comprising Group II with low adherence to AHT were characterized by more severe affective symptoms (depressive and maniacal phases of bipolar affective disorder and recurrent depressions) and different variants of pathocharacterologic personality development.

Full Text

А ртериальная гипертония (АГ) - это хроническое заболевание, при котором постоянный прием препаратов является важной составляющей лечения. Необходимость длительного и регулярного лечения накладывает определенную ответственность как на вра- ча, так и на самого пациента. Несмотря на широкий арсе- нал современных антигипертензивных препаратов, ар- териальное давление (АД) контролируется недостаточно эффективно во всем мире [1]. Приверженность лечению является одним из компонентов, вносящих свой весомый вклад в достижение или недостижение целевых уровней АД. Приверженность лечению - это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жиз- ни) рекомендациям, полученным от врача [2]. В реальной клинической практике высокая приверженность антиги- пертензивной терапии наблюдается редко [3]. Сегодня мы можем констатировать, что около 1/2 назначенных лекарственных препаратов при хронических заболева- ниях реально не принимаются пациентами [4, 5]. Рас- сматривая причины низкой приверженности лечению (НПЛ), нельзя игнорировать личностные особенности пациента. Изучение приверженности больных АГ лече- нию с психосоматической точки зрения предусматривасистемные гипертензии | №3 | 2014 Таблица. 1. Характеристика пациентов в группах с ВПЛ и НПЛ Показатели 1-я группа - ВПЛ 2-я группа - НПЛ Число пациентов 30 131 Мужчины, % 43 22 Возраст, лет 52,9±1,7 53,1±2,4 Длительность АГ, годы (m±M) 7,4±1,7 11,2±1,4* Возраст начала АГ (m±M) 38,1±1,5 44,3±2,4* САД, мм рт. ст. (m±M) 147,3±3,6 155,2±2,6* ДАД, мм рт. ст. (m±M) 88,2±1,8 91,3±1,4 Наличие сопутствующих заболеваний, % 15,3 6,9* Отягощенная наследственность 17 89 Среднее/высшее образование 8/22 43/88 Работают/не работают/инвалидность 27/3/4 80**/51/13 Живут в семье/одни 25/5 102/29 Монотерапия 6 16 Комбинированная терапия 24 123 *p<0,05; **p=0,003 различие между группами. Таблица. 2. Частота использования моно- и комбинированной терапии на момент обследования Показатели 1-я группа - ВПЛ (n=30) 2-я группа - НПЛ (n=131) Монотерапия, % 15,2 16,3 Два и более препарата, % 84,8 83,7 Среднее количество принимаемых таблеток 2,04 2,64* *p<0,05 ет анализ психологических особенностей пациента, внутренней картины болезни, структуры сопутствующих психических расстройств и влияние данных факторов на приверженность. Существенную роль в формировании приверженности лечению играет такая психологическая структура, как внутренняя картина болезни, определяю- щая правильное понимание больным наличия заболева- ния и адекватности предполагаемой терапии. Больные различаются между собой по восприятию тяжести забо- левания, способности контролировать болезнь, оценке риска осложнений и рецидивов [6]. Известно, что тяже- лые психические расстройства снижают привержен- ность больных лечению [7-9]. Мы предположили, что психические расстройства непсихотического, легкого невротического уровня, которые усложняют картину АГ, бедную симптомами, могут повышать приверженность лечению. Цель исследования - изучить психосоматические аспекты приверженности лечению и взаимосвязь при- верженности с коморбидными соматическими рас- стройствами. Материал и методы В исследование включались пациенты, обратившиеся в консультативно-поликлиническое отделение ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК по направлению поликли- ник г. Москвы и Московской области с верифицирован- ным диагнозом АГ, длительностью заболевания не менее 1 года и давшие согласие на обследование с участием психиатра. В исследование не включались пациенты с тя- желыми сопутствующими заболеваниями, психической патологией, препятствующей обследованию: деменцией, манифестными психозами, прогредиентными формами шизофрении. Полученные результаты В исследование включен 161 больной АГ - 119 жен- щин, 42 мужчины в возрасте от 19 до 75 лет (средний воз- раст - 53,4±11,4 года). Средний возраст начала заболева- ния составил 39,1±2,5 года. Длительность заболевания в среднем составила 10,6±1,8 года. Для оценки приверженности использовались специ- альные опросники и шкалы: оригинальный опросник жалоб больного АГ, разработанный нашей исследователь- ской группой, тесты на уровень субъективного контроля А и Б, опросник реагирования личности на болезнь, гос- питальный опросник тревоги и депрессии, шкала Morisky-Green, основанная на самоотчете больных. На основании опросников, а также анализа субъективных анамнестических сведений больного АГ и наблюдений родственников, выписки из амбулаторной карты район- ной поликлиники, данных амбулаторной карты поликли- ники кардиологического центра, данных клинической беседы все пациенты были разделены на 2 группы: -я группа - с высокой приверженностью лечению (ВПЛ), те, кто начал лечиться сразу после установления диагноза и регулярно принимал назначенную терапию, - 30 (19%) больных: 17 женщин, 13 мужчин, средний воз- раст - 52,9±11,7 года. -я группа - с НПЛ, те, кто начал лечиться не сразу после установления диагноза и не принимал или нерегу- лярно принимал назначенную терапию, - 131 (81%) больной: 102 женщины, 29 мужчин, средний возраст - 53,1±11,8 года (табл. 1). У пациентов с ВПЛ достоверно чаще встречались со- путствующие заболевания. В то же время возраст дебюта АГ и длительность заболевания был достоверно выше у пациентов с НПЛ. Систолическое АД было достоверно выше в группе с НПЛ, по уровню диастолического АД группы достоверно не различались. Кроме того, в группе с НПЛ работающих пациентов было достоверно больше, чем в группе с ВПЛ. Таким образом, привержены лечению больные, имею- щие сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца - ИБС, нарушение ритма сердца), а также те, у ко- торых АГ протекает с не очень высокими цифрами и име- ет небольшую продолжительность. Анализ терапии, ко- торую получали пациенты на момент обследования, представлен в табл. 2. Группы пациентов достоверно различались по средне- му количеству принимаемых таблеток. Это согласуется с литературными данными о том, что приверженность вы- ше в случае минимизации количества препаратов [10]. В группах пациентов с ВПЛ и НПЛ сравнивались осо- бенности жалоб и симптомов АГ (по результатам ориги- нального опросника больного АГ) и их корреляции с Таблица 3. Распределение аффективных расстройств по группам приверженности 1-я группа - ВПЛ (n=30) 2-я группа - НПЛ (n=131) р Циклотимия, n (%) 10 (33,3) 35 (26,7) 0,3 Биполярные аффективные расстройства, n (%): 0 13 (2,3) 0,07 Гипомания 0 8 Смешанные аффекты 0 5 Дистимия, n (%) 12 (40) 9 (6,9) 0,0000 Рекуррентные депрессии 0 3 0,4 Депрессивный текущий эпизод 0 7 0,19 Таблица 4. Распределение тревожных расстройств по группам приверженности, n (%) 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=131) р Паническое расстройство 17 (56,7) 10 (7,6) 0,0000 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство 3 (10) 17 (13) 0,66 Тревожные и депрессивные реакции адаптации 7 (23,3) 5 (3,8) 0,0002 Посттравматическое стрессовое расстройство 1 (3,3) 7 (5,3) 0,47 Соматоформное расстройство 3 (10) 25 (19) 0,24 симптомами психических расстройств на основании консультации психиатра. В группе больных с ВПЛ мужчин было 13 (43,3%) чело- век. Из них 9 человек - из круга тревожных с ананкастны- ми чертами, а 4 - с истерическими и тревожными черта- ми. Пациенты - мужчины данной группы предпочитали жесткий режим приема препаратов. Начало заболевания, как правило, характеризовалось высокими цифрами АД (180/100 мм рт. ст. и выше), кризовым течением, кризы сопровождались паническими атаками, страхом смерти от кардиологического заболевания, страхом возникнове- ния инсульта, страхом стать обузой своим близким. У восьми пациентов - сопутствующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у одного - хронический га- стрит. Эти пациенты уже имели опыт приема курсового лечения хронического заболевания и были готовы вы- полнять все рекомендации врача. Их отличали высокий уровень образования, социальный статус, материальное положение. Женщин в группе больных с ВПЛ было 17 (56,7%) чело- век. Здесь так же, как и у мужчин, обращает на себя внима- ние тяжелое начало заболевания с высоких цифр АД. По- вышение АД на высоте криза сопровождалось паниче- ской атакой, страхом смерти, страхом инсульта. Манифе- стация заболевания чаще была отмечена в климактериче- ском периоде. В большинстве случаев началу заболева- ния и обращению к врачу предшествовала психогенная провокация, например, смерть родственника от кардио- логического заболевания. Среди сопутствующих заболе- ваний у женщин данной группы встречалась эндокрин- ная патология - заболевание щитовидной железы (гипо- тиреоз, хронический аутоиммунный тиреоидит), сахар- ный диабет. В этой группе преобладали пациентки с ин- волюционной истерией, соматоформными, паническим расстройством, генерализованным тревожным рас- стройством. Все перечисленные расстройства отлича- лись яркой клинической симптоматикой. Тревожные и депрессивные реакции адаптации на пси- хотравмирующие события, а также нозогенные (приспо- собительные) реакции (гипернозогнозия) [11] наблюда- лись как у мужчин, так и у женщин этой группы. Страх смерти от кардиологического заболевания, страх тяже- лого осложнения - инфаркта, инсульта, страх стать обу- зой для близких был в основе ВПЛ в данной группе паци- ентов. Пациенты жаловались на головокружение, повы- шенную чувствительность к раздражителям, чаще звуко- вым. Боли у этих пациентов были с четкой локализацией. Повышение АД сопровождалось тревогой, страхом. Известно, что больные с ВПЛ имеют более высокий уровень адаптации в семье и на производстве. Приверженные лечению пациенты отличаются высокой про- изводственной занятостью, повседневной активностью. Все пациенты с ВПЛ социально активны, работают, при- чем среди них есть работающие инвалиды и пенсионеры. В этой группе оказались предприниматели, женщина - декан пенсионного возраста, мужчина - старший на- учный сотрудник. Преобладали пациенты с высшим об- разованием, высоким социальным статусом, имеющие семью. Женщины предпочитали гибкий режим приема препаратов в соответствии с симптомами и своей соци- альной активностью. В группе с НПЛ мужчины составляли 22,1%, женщины - 77,9%. Через несколько месяцев после установления диаг- ноза начали принимать лечение 18 (13,7%) человек, из них регулярно - 7 (5,4%) человек, нерегулярно - 11 (8,4%). Через несколько лет после установления диаг- ноза начали принимать лечение 38 (29%) человек, из них регулярно - 7 (5,4%) человек, нерегулярно - 31 (21,7%). Не лечились до обращения в кардиоцентр 26 (19,9%) че- ловек. Начали принимать лечение сразу, но в дальнейшем принимали терапию нерегулярно 32 (24,4%) человека. Пациенты данной группы отличались более тяжелыми депрессиями, значимо меньшим уровнем тревожности и невротическими развитиями по типу ипохондрии здо- ровья, которые предпочитали приему лекарственной те- рапии растительную терапию, гомеопатические сред- ства, биологически активные добавки. Среди данной группы лиц большая часть относилась к пациентам с чер- тами зависимого расстройства личности, которые ори- ентировались на мнение родственников и соседей, слу- чайные источники информации. Особенностью аффективных расстройств у пациентов с гипертонической болезнью является легкий, субклини- ческий уровень, характеризующийся депрессивными эк- вивалентами, которые классик психиатрии P.Kielholz [12] именовал «маскированными» (стертые, не достигающие полной психопатологической завершенности депрес- сии, при которых проявления гипотимии маскируются симптомокомплексами, выходящими за пределы психо- патологических расстройств аффективного регистра, ча- ще всего наблюдаются при затяжном течении заболева- ния либо при латентных формах патологии). Маскиро- ванные депрессии обозначают также как «скрытые», «лар- вированные», «алекситимические депрессии» либо как «тимопатические» (депрессивные эквиваленты). Как от- мечал W.Brautigam [13], в клинической картине ведущее положение занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффек- тивных регистров. Понятие «фаза» (или «эпизод»), вве- денное в научную психиатрию К.Ясперсом [14], распространяется на ограниченные во времени обратимые из- менения аффективной жизни, возникающие спонтанно (аутохтонно) или вызываемые какими-либо «случайны- ми неадекватными стимулами». В качестве триггерного механизма может выступать соматическая болезнь [15]. Как показали исследования, у личностей с аномалиями шизоидного, истерического, тревожного, аффективного круга в рамках хронического течения соматических за- болеваний (в том числе гипертонической болезни, ИБС) возможна манифестация аффективных фаз. При этом де- прессии «заимствуют» ритм (обострения, ремиссии), свойственный соматической патологии [16]. Распределе- ние аффективных расстройств по группам привержен- ности представлено в табл. 3. Пациенты с субклиническим уровнем депрессии от- личались более высокой приверженностью лечению. В группе с ВПЛ пациенты с дистимией составляли 40%, а c циклотимией - 33,3%. В группе с НПЛ данное соотноше- ние было 6,9 и 26,7%. Различия между группами высоко- достоверно. В группе пациентов с ВПЛ не было тяжелых депрессий, в частности депрессий с тоскливым аффек- том, рекуррентных депрессий, депрессивного текущего эпизода, а также больных с биполярным аффективным расстройством. В то же время в группе пациентов с НПЛ данные расстройства имели место. Пациенты с циклотимией в зависимости от фазы и тя- жести аффективного состояния были привержены тера- пии на выходе из депрессии и нарушали режим приема лекарств на высоте депрессивной фазы. Пациентам двух групп были свойственны как аффективная неустойчи- вость, возбудимость, тревожность, мнительность, сниже- ние способности к переживанию положительных эмо- ций, фиксация на неприятностях, негативных впечатле- ниях, ригидность в эмоциональной сфере [17, 18], так и склонность к ипохондричности [19]. Пациенты, привер- женные лечению, отличались отношением к заболева- нию в виде регулярного ведения дневника контроля АД. Известно, что одной из психологических особенно- стей больных АГ является высокий уровень тревожности. Пациентам свойственна борьба с постоянно нарастаю- щим враждебно-агрессивным чувством, но в целом они сохраняют контроль над собой. По мнению ряда авторов, постоянное сдерживание агрессивных импульсов всегда связано с тревожностью [20]. Все больные в нашем иссле- довании имели разный уровень тревожности и различ- ные невротические расстройства тревожного спектра. По уровню тревоги имелись различия между группами (табл. 4). В группе с ВПЛ достоверно чаще встречались пациен- ты с паническими атаками, тревожно-депрессивными си- туационными реакциями. Достоверных различий между пациентами исследуемых групп с соматоформными рас- стройствами не найдено. Жалобы пациентов с НПЛ на тупые боли сжимающего характера в разных частях тела без четкой локализации (грудная клетка, головные боли), которые носили тягост- ный характер, отличались диффузностью и длитель- ностью до нескольких дней, наличие постоянно суще- ствующих «мушек» перед глазами, шума в ушах посто- янного характера относились к симптомокомплексу пси- хопатологического происхождения. Пациенты также оценивали интенсивность симптома. Яркая боль, голово- кружение или нарушение ритма сердца расценивались пациентами из группы ВПЛ как опасные для жизни либо значительно ограничивающие привычную деятельность симптомы, что вынуждало их принимать лекарства или быть заинтересованными в лечении. Гипертоническая болезнь - одно из самых распростра- ненных психосоматических расстройств. Мы попыта- лись проанализировать пересечение разных симптомов сложных симптомокомплексов психической и соматиче- ской сферы, находящихся в различных коморбидных со- отношениях и оценить, как это влияет на приверженность. При обнаружении органических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы весь комплекс жалоб и объективных симптомов, как правило, объ- ясняется в рамках одного заболевания, что ведет к недо- оценке вклада в симптомокомплекс функциональных расстройств. Признаки угнетенного настроения, песси- мизм, сниженная самооценка субъективно оцениваются пациентами, а также некоторыми докторами как след- ствие физического недомогания. Необходимо учитывать особенности самосознания больных, неспособность вы- разить и описать свое душевное состояние (алексити- мия). Пациенты склонны приписывать плохое самочув- ствие соматическому недомоганию. Приверженность лечению больных АГ - одна из слож- ных проблем, требующих комплексного подхода в ее ре- шении. Формирование внутренней картины болезни [21] при АГ отличается от других заболеваний отсутствием болезненных ощущений, что не приводит пациента к по- ниманию его роли в процессе лечения, как при других за- болеваниях. Исключение составляет тяжелое начало, ко- гда появляются болезненные ощущения, либо кризовое течение АГ, которое, как правило, сочетается с паниче- скими атаками и сопровождается страхом. Понимание болезни, ее оценка происходят только в том случае, когда бедная симптоматика АГ дополняется симптомами ко- морбидного заболевания - как соматического, так и пси- хического расстройства: соматоформного, аффективно- го, тревожного, панического. Самые распространенные психические заболевания в соматической практике - это тревожные и аффективные расстройства разной выра- женности и разного происхождения (дистимия, цикло- тимия, смешанное тревожно-депрессивное, паническое, генерализованное тревожное расстройство). Выявление коморбидной психической патологии и личностных нарушений, которые могут быть предрас- полагающими факторами в заинтересованности паци- ента в процессе лечения, является важным моментом в амбулаторном ведении пациентов с сочетанной пато- логией. Коморбидность - основная причина более высокой приверженности при лечении АГ. Приверженность не на- растает с длительностью заболевания, а, наоборот, сни- жается. Наиболее приверженными лечению являются па- циенты с тяжелым началом заболевания. Панические ата- ки чаще встречаются у приверженных лечению больных. Дистимии также чаще отмечаются у приверженных лече- нию больных. Психические расстройства обычно сни- жают приверженность. Имеются в виду расстройства психотического уровня. В настоящем исследовании име- ли место расстройства субклинического, непсихотиче- ского, невротического уровня. Данные расстройства по- вышают приверженность лечению. Понимание болезни, ее оценка происходят только в том случае, когда бедная симптоматика АГ дополняется симптомами коморбидно- го заболевания - как соматического, так и психического расстройства: соматоформного, аффективного, тревож- ного, панического. Это требует иной лечебной тактики с участием кардиолога и психиатра. В начале лечения уста- новка на лекарство и осознание болезни в большей сте- пени предопределяют приверженность, чем собственно побочные эффекты. Выводы Для больных АГ, демонстрирующих ВПЛ, характерны: небольшая длительность заболевания; сочетание кризов с тревожными приступами в дебюте заболевания; наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, нарушения ритма сердца, язвенная болезнь, заболевание щитовид- ной железы); высокий уровень тревоги, панические атаки, тревож- ные и фобические пароксизмы; субклинические депрессии (дистимия, циклотимия); тревожно-депрессивные ситуационные реакции адап- тации и нозогенные (приспособительные) тревожно- депрессивные реакции (гипернозогнозия).‌‌ Больные АГ с НПЛ характеризуются более тяжелой аффективной симптоматикой (депрессивными и маниа- кальными фазами биполярного аффективного расстрой- ства и рекуррентными депрессиями) и разными вариан- тами патохарактерологического развития личности.
×

References

  1. Wolf-Maier K, Cooper R.S, Kramer H. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States. Hypertension 2004; 43: 10-7.
  2. World Health Organisation: Adherence to long - term therapies, evidence for action. Geneva 2003; http://www.who.int2
  3. Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M. Adherence to antihypertensive medications and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients. Circulation 2009; 120 (16): 1598-605.
  4. Kulkarni S.P, Alexander K.P, Heiss G, Peterson E.D. Long - term adherence with cardiovascular drug regimens. Am Heart J 2006; 151 (1): 185-91.
  5. Haynes R.B, Mc Kibbon K.A, Kanani R. Systematic review of randomized trials of interventions to assists patients to follow prescriptions for medications. Lancet 1996; 348: 383-6.
  6. Чазов Е.И. Депрессивная симптоматика ухудшает прогноз у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: первые результаты проспективного этапа российского многоцентрового исследования КООРДИНАТА. Кардиология. 2007; 10: 24-30
  7. Lichtman J.H, Bigger J.T, Blumenthal J.A. Depression and coronary heart disease. Recommendations for screening, referral, and treatment. Circulation 2008; 118: 1768-75.
  8. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Деев А.Д. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога. Кардиология. 2005; 8: 38-44.
  9. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии. Психиатрия и психофармакотерапия. 2004; 6(4): 159-62.
  10. Briesacher B.A, Andrade S.E, Fouayzi H, Chan K.A. Comparison of drug adherence rates among patients with seven different medical conditions. Pharmacotherapy 2008; 28 (4): 437-43.
  11. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. Дис. ... д - ра мед. наук. М., 2000.
  12. Kielholz P. (Hrsg) Die larvierte Depression. Huber, Bern, Stuttgart, Zurich, 1973.
  13. Brautigam W., Christian P. Psychosomatische Medicin. Theime, Stuttgart, 1973.
  14. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997; с. 825-30.
  15. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2007; с. 61-2.
  16. Смулевич А.Б. Психопатология личности и коморбидных расстройств. М., 2009; с. 116-8.
  17. Ушаков Г.К. Пограничные нервно - психические расстройства. М.: Медицина, 1987; с. 206-12.
  18. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. М.: Медицина, 1970.
  19. Пограничная психиатрия. Под ред. Ю.А.Александровского. М., 2006; с. 6-12, 1260-2.
  20. Alexander F. Psychosomatic medicine: Its principles and applications. New-York: Konald, 1951.
  21. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. Изд. 4-е. М.: Медицина, 1977; с. 37-52.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies