Modernization of hypertension treatment in the Yaroslavl region: interim results of the yearly comprehensive program for modernization of the regional healthcare system


Cite item

Abstract

Goalofthestudy. This project comparedblood pressure (BP)-related endpointsin two cross-sectional surveys of hypertensive patients visiting public outpatient healthcare facilities in the Yaroslavl Region of Russia before and after initiation of a comprehensive healthcare system modernization program for hypertension leaded by Department of Health and Pharmacy of Yaroslavl Region.Materials and methods. Hypertension treatment modernization program included making hypertension diagnostics and treatment a priority by setting up a Steering Committee to coordinateand evaluatethe program progression; introduction of hypertension diagnostics and treatment protocol and standards region-wide via an intensive educational program for healthcare professionals; conduction of public education campaign increasingcommunity engagement and hypertension therapyadherence. Two cross-sectional surveys, one at baseline and the other13 monthsafterprograminitiation, were conducted to monitor the evolution of hypertension management. Surveys evaluated BP control rate as a primary measure and mean BP levels and distribution, cardiovascular risk factors, and associated conditions, heart rate levels, and antihypertensive therapy as a secondary measures.Results. Surveys were conducted in 2011 (baseline) and 2012 (1,794 and 2,992 patients respectively) across 38 Regional clinics. BP control levels (<140/90) improved significantly over baseline (16,8% vs 23,0%) reflecting a 37% relative improvement (p<0,0001), as did mean BP (from 151/90 to 147/88; р<0,0001) and the proportion of patients with severe uncontrolled hypertension (systolic BP≥180 mm Hg) was reduced from 9,7% to 6,4% (p<0,0001).Conclusions. Implementing a guidelines-based comprehensive health systems improvement programvia medical and patient education programs resulted in introduction of more optimal therapy approaches and improved patient BP control across Yaroslavl region.

Full Text

Введение Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ос- новной причиной смертности в России, составляя 57% от всех смертей [1]. В 2010 г. общий коэффициент смертности (не стандартизированный по возрасту и полу) от всех ССЗ в России составил 805,9 на 100 тыс. человек, преимуществен- но вследствие ишемической болезни сердца, а смертность от цереброваскулярных заболеваний составила 260,4 на 100 тыс. человек, преимущественно вследствие инсульта. В некоторых регионах России, таких как Ярославская область, наблюдается более высокий уровень смертности от ССЗ (1009,1 на 100 тыс. человек по данным на 2010 г.) [1]. Артериальная гипертензия (АГ) широко распростране- на в России, от нее страдают примерно 40% взрослого на- селения страны. Адекватный контроль артериального давления (АД) наблюдается лишь у 24% пациентов с АГ, получающих лечение, и этот уровень не менялся на про- тяжении последних 10 лет: 23,1% в 2003-2004 гг. [2]. Стоит отметить, что распространение АГ в России значи- тельно выше, а контроль уровня АД значительно ниже по сравнению со многими другими странами, включая Ве- ликобританию (28-31% - распространение, и 61-63% - контроль) [3], США (29 и 53% соответственно) [4], и Францию (31 и 51% соответственно) [5]. В Канаде распростра- нение АГ и контроль уровня АД оцениваются как 22 и 66% соответственно [6]. Контроль АД в 66% отражает улучше- ние по сравнению с контролем, зарегистрированным в 1990-х годах, - 13% [7, 8], а наблюдаемое улучшение кор- релирует с внедрением научно-обоснованной Канадской образовательной программы по гипертензии на терри- тории всей страны (Canadian Hypertension Educational Program - СНЕР) [9]. СНЕР была запущена в 2000 г. и вклю- чает в себя 3 рабочие группы: Рабочую группу по клиническим рекомендациям, ко- торая применяет научный и системный подход для раз- работки регулярно модернизируемых рекомендаций. Рабочую группу по внедрению рекомендаций в кли- ническую практику. Данная группа разрабатывает свод- ные рекомендации и основные ключевые профилактиче- ские и контрольные сообщения, способствует взаимо- действию и развитию партнерских отношений с разны- ми аудиториями, а также разрабатывает и распростра- няет материалы, адаптированные для разных аудиторий. Рабочую группу по анализу итогов, которая оценивает успешность внедрения рекомендаций и определяет пер- вичные направления дальнейшего совершенствования. Ввиду того, что АГ признана одним из ведущих факто- ров риска общей смертности, уменьшение частоты и улучшение контроля АГ в России является необходимым. Для достижения этой цели в Ярославской области Рос- сийской Федерации была принята комплексная програм- ма по усовершенствованию диагностики и лечения АГ. Данная инициатива является совместной программой, разработанной главными терапевтом и кардиологом Ярославской области, Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области и компанией «Новар- тис» на условиях Меморандума о взаимопонимании меж- ду правительством Ярославской области и ООО «Новар- тис Фарма», Россия. В двух независимых кросс-секцион- ных (одномоментных) исследованиях оценивался конт- роль уровня АД среди пациентов, наблюдаемых терапев- тами и кардиологами Ярославской области на исходном этапе, а затем через год после начала программы (при этом пациенты 1-го и 2-го исследования не были иден- тичны, хотя некоторые из них могли быть включены в оба исследования). Материалы и методы Оценка проблемы Для оценки исходного уровня контроля АД, а также для анализа эффективности лечения АГ в регионе проводи- лось кросс-секционное исследование [10]. Исследование проводилось в течение 2 мес (с мая по июнь 2011 г.). В нем приняли участие 39 амбулаторных лечебно-про- филактических учреждения (ЛПУ) Ярославской области, включая 180 врачей (154 терапевта и 26 кардиологов). Врачей просили заполнить опросники по данным из карт 10 пациентов с АГ, посетивших врача последователь- но в течение отчетного периода. Минимальный возраст пациентов составлял 18 лет, так как ЛПУ, участвовавшие в исследовании, были амбулаторными клиниками для взрослых. Собирались следующие данные: анамнез АГ па- циентов, сопутствующие заболевания, АД и частота сер- дечных сокращений, применение гипотензивной тера- пии и факторы риска развития ССЗ, включая курение, дислипидемию, ожирение и семейный анамнез ССЗ (см. таблицу). Во время сбора данных не проводилось до- полнительных осмотров, анализов, вмешательств или специальных процедур. Регистрировались (анонимно) и анализировались только медицинские данные из амбула- торной карты пациента и данные, полученные в результа- те стандартного осмотра во время визита. Измерение АД проводилось с участием врачей с помощью метода, при- меняемого в обычной клинической практике в целях оценки пациента во время клинического визита. Наибо- лее часто АД оценивалось с помощью ручных мембран- ных сфигмоманометров, при этом никаких рекоменда- ций или ограничений по типам используемых устройств не предоставлялось. Опросники по данным пациентов включали в себя более 50 зарегистрированных парамет- ров, и врачи не знали, что показатель контроля АД являл- ся одним из самых важных. Выбор объема первоначальной выборки исследования основывался на эпидемиологических данных, установив- ших, что средний уровень контроля АД в России состав- ляет около 25%. Для обеспечения достаточной достовер- ности (80%) определения контроля АД в популяции паци- ентов с АГ объем выборки был дополнительно увеличен на 25%. Исследование было одобрено Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области и проводилось в соответствии с Меморандумом о взаимо- понимании между правительством Ярославской области и ООО «Новартис Фарма», Россия. Результаты Оценка исходного уровня контроля АД Всего было проанализировано 1794 опросника (1525 - от терапевтов и 269 - от кардиологов) [10]. В таблице представлены демографические и исходные медицин- ские характеристики проанализированной популяции пациентов, большинство из которых можно отнести к ка- тегории высокого риска сердечно-сосудистых осложне- ний. Большинству пациентов (97%) назначалась гипотен- зивная терапия, при этом 83% было назначено более 1 ле- карственного препарата. Наиболее часто применяемыми препаратами являлись b-адреноблокаторы (50% пациен- тов), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермен- та - ИАПФ (49%) и диуретики (40%) [10]. По результатам данного исследования удалось выяснить, что среднее значение АД среди пациентов с АГ в регионе составляло 151/90 мм рт. ст., тогда как только у 17% пациентов были достигнуты нормальные значения АД (<140/90 мм рт. ст.); рис. 1. В зависимости от уровня систолического АД (САД) распределение пациентов по группам было следующим: САД <140 мм рт. ст. - 20% пациентов, САД 140-159 мм рт. ст. - 44%, САД 160-179 мм рт. ст. - 26% и САД≥180 мм рт. ст. - 10% пациентов (рис. 2). Принципы комплексной программы по усовершенствованию лечения АГ Подходом, который использовался в данном проекте, стало частно-государственное партнерство. Управление проектом включало в себя экспертизу представителей как Департамента здравоохранения и фармации, так и фар- мацевтической компании. Процессом руководил управ- ляющий комитет, состоящий из представителей Департа- мента здравоохранения и фармации Ярославской обла- сти, главных специалистов области, кроме того, большую роль сыграл вклад канадских работников здравоохране- ния, участвующих в СНЕР, и международной команды спе- циалистов по системам здравоохранения компании «Но- вартис». Благодаря регулярным встречам управляющего комитета принимались решения о проведении анализа и выявлении основных причин неэффективности лечения АГ, решения о дизайне проекта и определении приоритет- ности возможных вмешательств и усовершенствований работы системы здравоохранения. После этапа анализа следовала фаза внедрения, предполагающая предоставле- ние регулярных отчетов и методик контроля эффективности. Подход, выбранный для реализации программы по АГ в Ярославской области, сходен с подходом, используе- мым СНЕР. Данная методика состоит в том, что экспертная комиссия на основе Национальных рекомендаций по ди- агностике и лечению АГ [11] предлагает научно обосно- ванное руководство по внедрению рекомендаций [8] (на- пример, внедрение медицинских образовательных про- грамм и образовательных программ для пациентов), а также руководство для оценки качества и эффективности внедрения (например, число пациентов, достигших конт- рольных значений АД, так называемый контроль АД). Программа также оценивает и предлагает подходы к мо- дернизации локальных клинических и организационных методологий. К примеру, сосредоточение лечения паци- ентов с АГ в специализированных клиниках или опреде- ление критериев для направления сложных случаев. Про- грамма также направлена на оценку производительности и качества управления, разработку путей совершенствова- ния квалификационных навыков, образа мышления и по- ведения как клиницистов, так и пациентов. Материалы CHEP для пациентов, врачей и других работ- ников здравоохранения были переведены и адаптирова- ны с учетом Российских клинических рекомендаций и от- ражали национальные и культурные различия стран. Мно- гие разделы медицинских образовательных материалов для клиницистов использовались для укрепления профес- сиональных знаний медицинской общественности. Кро- ме того, информационные брошюры для пациентов и дневники по отслеживанию и регистрации АД, разрабо- танные СНЕР, были переведены на русский и адаптирова- ны для применения у российских пациентов и распро- странены среди клиницистов. Специалисты СНЕР при- езжали в Ярославскую область, проводили наблюдения на местах, встречались с врачами и представителями Депар- тамента здравоохранения и фармации. Важной состав- ляющей визитов был обмен опытом и техническими ре- комендациями по внедрению эффективных медицин- ских образовательных методик, а также рекомендациями по освещению полученных клинических данных, доказы- вающих важность лечения АГ для снижения как сердечно- сосудистой, так и общей смертности. Департаментом здравоохранения и фармации были представлены приме- ры лучших мировых терапевтических практик по созда- нию регистра пациентов с АГ, который позволяет иденти- фицировать и контролировать пациентов с АГ и с важны- ми изменяющимися факторами риска развития ССЗ. Соз- данный регистр впоследствии использовался для монито- ринга и поквартальной регистрации клинически важных показателей, таких как уровень контроля АД, позволяя Де- партаменту здравоохранения планировать медицинские образовательные инициативы и клинические разборы в малых группах в центрах, достигающих контрольных по- казателей АД ниже среднего уровня. Данная программа проводится и в настоящее время, продолжает изменяться и адаптироваться. Были подробно изучены разные механизмы модерни- зации знаний, принципиального подхода и клинической практики врачей, число медицинского персонала в ЛПУ и число пациентов, которое ЛПУ может принять за едини- цу времени, программы по повышению образованности, приверженности и поддержке пациентов, исследованы общая осведомленность общества об АГ и программы по изменению образа жизни для населения. В дальнейшем управляющий комитет выстроил проанализированные ключевые факторы, влияющие на диагностику и лечение АГ, в порядке приоритета и хронологии внедрения и со- гласовал план работ с Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области. Комплексная программа по усовершенствованию диаг- ностики и лечения АГ включает три важных компонента: Диагностика и лечение АГ - приоритетное направле- ние для здравоохранения Ярославской области. Для управления проектом по модернизации лечения АГ в Демографические характеристики, анамнез и факторы риска пациентов, признаки поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния Характеристики Год исследования(число пациентов в исследовании) 2011 (1794) 2012 (2992) Мужчины/женщины/не уточняется, % 37/60/3 36/62/2 Средний возраст, лет 60 59 Распределение пациентов по возрастным группам, % 19 22 • 50-59 34 30 • 60-69 25 26 23 22 50 46 Распределение пациентов по продолжительности АГ и госпитализациям, % ≤1 года 18 17 2-9 лет 40 47 ≥10 лет 42 36 младше 50 лет 70 лет и старше Популяция пациентов трудоспособного возраста, %* Распределение пациентов по факторам риска, поражению органов-мишеней и ассоциированным клиническим состояниям, % 72 69 54 48 48 45 37 36 33 36 24 26 21 18 17 17 6 3 3 4 3 4 Заболевания сердца 48 43 38 29 29 22 11 10 Гипертензивная ретинопатия 20 21 Цереброваскулярные заболевания 15 18 6 7 6 8 Гипертрофия левого желудочка Абдоминальное ожирение Дислипидемия Регулярное употребление алкоголя Семейный анамнез ранних ССЗ Курение в настоящее время или в прошлом Сахарный диабет типа 2 Изменения сонных артерий Заболевание периферических артерий Диабетическая нефропатия Микроальбуминурия Хроническая сердечная недостаточность Стенокардия Инфаркт миокарда Инсульт Преходящее нарушение мозгового кровообращения *В России «трудоспособный возраст» определяется как младше 60 лет для мужчин и 55 лет - для женщин. Ярославской области, координации деятельности и оценки эффективности программы был создан управ- ляющий комитет. Был открыт региональный иннова- ционный центр АГ, основной задачей которого является проведение и контроль организационной и методологи- ческой модернизации. Увеличение числа пациентов, достигающих целевых показателей АД, за счет улучшения антигипертензивного лечения и посредством внедрения в регулярную клиниче- скую практику унифицированных протоколов и стандар- тов диагностики и лечения АГ. Данные протоколы и стан- дарты лечения были разработаны управляющим комите- том на основе международных и Российских клиниче- ских рекомендаций по лечению АГ за 2010 г. [11]. Кроме того были поставлены цели повысить приверженность больных терапии, улучшить образованность и вовлечен- ность пациентов в партнерство с врачом и медицинским персоналом. Терапевты и кардиологи региональных ЛПУ обучались разработанной методике посредством интен- сивных образовательных программ. В Ярославской обла- сти у кардиологов наблюдается меньшая часть пациентов с АГ, и данные пациенты достигают удовлетворительных показателей АД. В связи с этим кардиологи были исключе- ны из начального этапа программы, когда образователь- ные мероприятия были направлены главным образом на врачей-терапевтов. Образовательная программа состояла из серии обсуждений и подробных разборов клиниче- ских случаев в малых группах, проводимых главными спе- циалистами области. Содержание образовательной про- граммы включало в себя методики лечения и создание у врачей специальных контекстных знаний научно-об- основанных рекомендаций, индивидуального подбора терапии и способов поддержки пациентов в достижении цели их антигипертензивной терапии. Повышение уровня осведомленности общества об АГ, вовлечение и обучение населения соблюдать терапию и диагностику АГ посредством проведения общественно- образовательной кампании «Сохрани свою жизнь - контролируй давление». В начале 2012 г. Приказом Департамента здравоохра- нения и фармации были избраны три пилотных центра. В них не только внедрялись протоколы лечения, но и бы- ли апробированы такие методологии, как самостоятель- ный мониторинг и обратная связь с врачом для пациен- тов с АГ, в особенности для пациентов с плохо контроли- руемым АД или для пациентов с очень высоким сердечно- сосудистым риском. Также было апробировано опреде- ление и самостоятельный поквартальный отчет клиники о средних значениях АД для Департамента здравоохране- ния и фармации. Программой руководит управляющий комитет, кото- рый собирается ежемесячно. Во главе комитета находит- ся руководство Департамента здравоохранения и фарма- ции Ярославской области, в комитет вовлечены главные специалисты области по кардиологии и терапии. Персо- нал компании «Новартис» обеспечивает стратегическую поддержку проекта, предоставляя небрендированные ме- дицинские образовательные материалы и информацию, полученную благодаря изучению лучших мировых кли- нических практик.‌‌ Эффекты модернизации Второе кросс-секционное исследование проводилось с мая по июль 2012 г., через 13 мес после основного иссле- дования и примерно через 6 мес после интенсивного внедрения изменений [12]. Врачей просили предостав- лять данные о 15 последовательных пациентах с АГ. Всего во 2-м исследовании участвовали 38 амбулаторных ЛПУ Ярославской области, в которых было проанализирова- но 2992 дневника: 2619 - от терапевтов; 373 - от кардио- логов [12]. По сравнению с первым исследованием 2011 г. число участвующих ЛПУ изменилось на одно в связи с ад- министративной реструктуризацией 2012 г., результатом которой стало объединение двух учреждений в одно. В1 и 2-м исследовании были применены идентичные ме- тоды и были выбраны аналогичные выборки для анализа. Размер выборки во 2-м исследовании был увеличен для усиления мощности анализа и возможности определе- ния контрольных уровней АД в отдельных центрах, а так- же для возможности выявить вновь диагностированных пациентов, включенных в выборку в результате образова- тельной кампании по увеличению осведомленности вра- чей и пациентов. Проведенное исследование было запланировано как многоцентровое одномоментное исследование для того, чтобы была возможность сравнить результаты с другими подобными популяционными исследованиями, отслежи- вавшими изменения уровня контроля АД во времени. Ха- рактерной чертой такой методологии является то, что па- циенты и некоторые врачи между двумя исследованиями необязательно идентичны, хотя большинство участвую- щих врачей все же остается постоянным. Основные характеристики популяции пациентов во втором исследовании были такими же, как и в первом (см. таблицу). Большинству пациентов (90%) была на- значена гипотензивная терапия, а 71% - было назначено более 1 лекарственного препарата. Наиболее часто при- меняемыми препаратами являлись b-адреноблокаторы (45% пациентов), ИАПФ (43%) и диуретики (32%). Не- значительное уменьшение относительной частоты при- менения гипотензивной терапии по сравнению с 2011 г. (90% по сравнению с 97%) можно объяснить увеличени- ем размера выборки и выполнением программы с боль- шей осведомленностью, что приводило к выявлению большего числа пациентов с впервые поставленным ди- агнозом, включенных в выборку. Во 2-м исследовании было зарегистрировано значи- тельное снижение среднего АД до 147/88 мм рт. ст. (р<0,0001) по сравнению с 1-м исследованием. При этом целевое АД (<140/90 мм рт. ст.) было выявлено у 23% па- циентов, что демонстрирует значительное увеличение по сравнению с исходным исследованием (16,8%, р<0,0001) и составляет относительное улучшение на 37% (см. рис. 1). В зависимости от САД были выделены 4 груп- пы пациентов. В 1-й группе пациентов, которые достигли контролируемого АД (САД<140 мм рт. ст.), было 26%. Во 2-й группе пациентов с САД 140-159 мм рт. ст. было 42%. В 3-й группе с САД 160-179 мм рт. ст. находились 25% пациентов, и в 4-й с АД≥180 мм рт. ст. - 6%. Наблюдаемое распределение пациентов в зависимости от САД демон- стрирует статистически значимое увеличение процента пациентов с САД<140 мм рт. ст. и статистически значимое снижение числа пациентов с наиболее высокими значе- Рис. 1. Число пациентов, достигших контрольных уровней АД (<140/90 мм рт. ст.). Рис. 2. Распределение пациентов по группам в зависимости от уровня САД. ниями САД≥180 мм рт. ст., характерными для неконтроли- руемой АГ тяжелой степени (оба р<0,0001; см. рис. 2). Согласно полученным данным за период между 1 и 2-м исследованием общий подход к лекарственной те- рапии в регионе значительно не изменился (учитывая значительное увеличение размера выборки 2-го иссле- дования). Однако в базе данных IMS отмечено увеличе- ние объема назначений гипотензивной терапии для па- циентов Ярославской области (рис. 3) - неопублико- ванные данные из базы данных IMS с доступной подпи- ской для авторов (www.imshealth.com). Таким образом, увеличение роста объема гипотензив- ной терапии, возможно, связано с улучшением привер- женности пациентов назначенной терапии. Такое улуч- шение приверженности коррелирует с проведением ком- плексной программы и может быть вызвано внедрением дневников для самостоятельного контроля за АД, обучаю- щих брошюр по АГ для пациентов и обучения, направлен- ного и на врачей, и на пациентов. Внедряемая программа и подходы могут являться важным вкладом в улучшение контроля уровня АД, наблюдаемого во 2-м исследовании. Следует отметить, что по результатам оценки баз дан- ных назначений и исследования отзывов самих пациен- тов (т.е. исследование качества жизни у пациентов с хро- ническими заболеваниями в Канаде, модуль АГ) в течение нескольких лет после запуска СНЕР наблюдалось улучше- ние приверженности пациентов терапии [13, 14]. Резуль- татом улучшенной приверженности гипотензивной те- рапии является не только лучший контроль АД, но также уменьшение частоты госпитализаций и общих медицин- ских затрат [15-18]. И наоборот, низкая приверженность увеличивает риск развития осложнений АГ, таких как ин- сульт (доказанное увеличение риска на 28%) и инфаркт миокарда (доказанное увеличение риска на 15%) [15-18]. Обсуждение АГ относится к проблемам мирового значения. Всемир- ная организация здравоохранения относит борьбу с АГ к одной из приоритетных задач в Глобальном плане дей- ствий по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний на 2013-2020 гг. [19]. Недавнее международ- ное исследование современных методов лечения АГ по- казало существенное сходство между проанализирован- ными странами (31 страна, включая Россию) [20]. В ходе проведения данного исследования было выявлено, что практически во всех странах широко использовались ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов и диуретики, при этом b-адренобло- каторы более не относились к лекарственным препара- там 1-й линии [20]. Эти данные отличались от того, что было выявлено при нашей первичной оценке гипотен- зивных препаратов, применяемых в Ярославской обла- сти, когда b-адреноблокаторы были наиболее часто реги- стрируемым лечением (у 50% пациентов) наряду с ИАПФ (у 49% пациентов) [10]. Множество работ, проведенных в других странах и свя- занных с внедрением разных инициатив по клиническо- му усовершенствованию ведения пациентов с АГ, также демонстрируют корреляцию между улучшенным лечени- ем АГ и снижением уровня смертности от ССЗ [6-9, 21]. Российские исследования ясно выявили избыточную за- болеваемость и смертность от ССЗ в России [22-27]. Од- нако существует сравнительно небольшое число россий- ских публикаций, описывающих инициативы по клини- ческому усовершенствованию терапии ССЗ и их связь с изменениями в эпидемиологии и контроле АД [2]. В од- ной из работ, описывающей клиническую программу в области ССЗ, когда наблюдалось незначительное сниже- ние АД у 192 пациентов, была упомянута роль АГ в каче- стве основного изменяемого фактора, обусловливающе- го плохое состояние здоровья в России. Однако несмотря на это, авторы сделали вывод о необходимости прило- жить усилия вне клиники [28]. При первичном анализе данный проект выявил неко- торые основные причины недостаточно эффективно- го лечения АГ в одном из регионов России. Некоторые из основных причин первоначально низкого уровня контроля АД: Недостаточная осведомленность терапевтов и кар- диологов поликлиник о научно обоснованных рекомен- дациях по диагностике и лечению АГ. Отсутствие мониторинга достижения целевых пока- зателей по лечению АГ. Контроль уровня АД, который достигали терапевты и кардиологи в клинической практике, не отслеживался. Непонимание пациентами важности контроля АГ. В ходе дальнейшего анализа мы смогли разработать программу по усовершенствованию терапии АГ для дан- ного региона, взяв многие элементы из других программ по лечению АГ и хронических заболеваний и адаптиро- вав их в соответствии с местными руководствами, а также эффективно применяя их в типичной российской обста- новке. Наш опыт в Ярославской области демонстрирует, что улучшение контроля АД может быть связано с: внедрением протокола лечения АГ, основанного на рекомендациях: медицинской образовательной программой для ма- лых групп, основанной на разборе клинических случаев, особенно направленной на терапевтов; детальным наблюдением за пациентами и монито- рингом контроля уровня АД в центрах с обратной связью. Некоторые из положительных эффектов также могут быть связаны с улучшением взаимодействия между па- циентами и врачами на врачебных консультациях, а также с внедрением образовательных материалов для пациентов и самостоятельного мониторинга показате- лей АД. В ходе проекта мы проанализировали дополни- тельные данные третьей стороны, указывающие на уве- личение применения гипотензивных средств в регионе, коррелирующие с улучшением контроля уровня АД. Внедрение базового мониторинга и системы оценки стало эффективным критерием, позволившим оценить и укрепить результат программы. Несмотря на то, что уже на сегодняшний день в данном проекте удалось за- документировать прогресс и достичь значительных ре- зультатов, улучшение показателей значимых ССЗ и фак- торов риска, приводящих к повышению общей смерт- ности во всем регионе, потребует значительных усилий в течение многих лет. Рис. 3. Объем распределенной гипотензивной терапии (канал розничной торговли), Ярославская область, 2010-2012 гг. Ограничения методологии Методологический подход, выбранный для данного ис- следования, характеризуется некоторыми ограничения- ми, связанными с наличием вероятности: систематической ошибки отбора (отбор дневников па- циентов велся последовательно, а не рандомизированно); ошибки наблюдения (врачи сами сообщали уровни АД пациентов). Данная методология была выбрана в связи с ограниче- нием доступных ресурсов в системе здравоохранения. Однако методология была усовершенствована тем, что врачи отвечали на вопросы о заранее утвержденном чис- ле последовательных пациентов, а также размер выборки был значительно расширен благодаря опросу большей части терапевтов и кардиологов клиник региона. Несмот- ря на то, что идеальной методологией было бы включение в оба исследования одних и тех же пациентов, выбранный кросс-секционный популяционный подход является до- вольно распространенным [29, 30] и экономичным спо- собом сбора данных о большом числе пациентов. Еще одним затруднением, с которым мы столкнулись, выбрав кросс-секционное (срезовое), а не когортное ис- следование, стала оценка индивидуальной приверженно- сти пациентов терапии и оценка устойчивости к моди- фикации поведения и медикаментозного лечения. Дру- гим ограничением стала разобщенность данных между медицинскими показателями, выписанными назначе- ниями, а также назначениями, заполненными для каждо- го пациента, что сильно затруднило отслеживание на- значений врача, оценку влияния индивидуальных доз и приверженность терапии. Дополнительные сложности были связаны с высокой текучестью врачебных кадров и низкой квалификацией персонала в некоторых центрах (в соответствии с неофициальной информацией, со- общенной авторам от официальных лиц регионального Департамента здравоохранения и фармации). В настоящее время данная программа была расширена, и все клиники области были вовлечены. Результаты рабо- ты и знания, полученные за время реализации програм- мы в пилотных центрах и в клиниках региона, были об- суждены с федеральным министерством здравоохране- ния и официальными лицами других заинтересованных регионов путем представления на всероссийских кон- грессах и конференциях по ССЗ. Несмотря на то, что дан- ная программа находится на довольно ранней стадии своего развития и принимая во внимание огромную значимость ССЗ в России, масштаб и скорость улучшения АД, ведущего показателя эффективности управления рис- ками ССЗ, вызывает оптимизм. Можно предположить, что если улучшение контроля уровня АД будет поддерживать- ся и улучшаться в дальнейшем, то сходный структуриро- ванный подход в улучшении диагностики и лечения АГ может быть применен по всей стране, регион за регио- ном. Кроме того, аналогичный подход может быть при- менен и в отношении других заболеваний, особенно сходных по характеристикам (к примеру, распростра- ненные неинфекционные заболевания с полноценной совокупностью знаний о них и научно обоснованными рекомендациями, у которых доказательно подтверждено улучшение показателей с течением времени, например, СНЕР). Данный подход можно адаптировать для ситуации в России в других заболеваниях и внедрить его с помо- щью департаментов здравоохранения по всей России. В дальнейшем необходимо проводить дополнитель- ные исследования, изучающие способы увеличения ско- рости модернизации, а также более четко определяющие пути более эффективного вовлечения пациентов и (или) клиницистов в оптимизацию и адаптацию поведенче- ских изменений, что позволит в свою очередь увеличить эффективность и скорость улучшения контроля уровня АД. Для того чтобы снизить отягощенность ССЗ и улуч- шить выживаемость и качество жизни пациентов, было бы также важно расширить направления модернизации, совершенствуя диагностику и лечение других факторов риска развития ССЗ. В дополнение к увеличению масштаба и внедрению описанных инициатив по всему региону, уроки, получен- ные из СНЕР, позволяют предположить, что привлечение большего числа заинтересованных лиц может помочь достичь еще более высокого уровня стабильного контро- ля АД. Пример, наблюдаемый в американской калифор- нийской системе здравоохранения Кайзер Перманенте, где контроль уровня АД составляет более 80% [31], позво- ляет надеяться на достижение дальнейшего улучшения. Заключение Для улучшения контроля АД может быть эффективно применен подход к терапии АГ, основанный на националь- ных рекомендациях. При этом ключевым фактором для из- менения образа мышления и отношения врачей и других участников системы здравоохранения является постанов- ка конкретной цели достижения контроля АД. Измерение АД и сообщение результатов и прогресса являются важней- шими компонентами отслеживания изменений, и это в свою очередь стимулирует улучшения, наблюдаемые в кли- нической практике. Вероятно, аспекты нашей комплекс- ной программы модернизации системы здравоохранения и СНЕР могут использоваться для разработки успешных программ по АГ в других регионах России и мира. Благодарности. Авторы хотели бы поблагодарить Шелдона Тоуба и Нормана Кемпбелла, являвшихся руководителями CHEP, за предо- ставленные материалы, консультативную помощь и личное участие в проводимых конференциях в рамках данной программы в Ярослав- ской области. Также авторы выражают благодарность Ольге Черни- ченко, Андрею Карасеву и Екатерине Германовой, являющимся со- трудниками Международного института маркетинговых исследова- ний «ГФК-Русь», за помощь в планировании, реализации и первич- ном анализе кросс-секционных дневниковых исследований. Все описанные терапевтические вмешательства согласуются с россий- скими национальными рекомендациями и допустимой медицинской практикой, а также одобрены Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области. Согласно политике о научной дея- тельности, осуществляемой Департаментом здравоохранения и фармация Ярославской области, данная работа соответствует стан- дартам улучшения операционной деятельности и была освобождена от рассмотрения этического комитета. Конфликт интересов. М.Е.Можейко получала лекторские гонора- ры, оплату расходов на участие в конференциях, а также участвовала в исследованиях, проводимых ООО «Новартис Фарма», Россия. С.Я.Ерегин получал лекторские гонорары и оплату расходов на уча- стие в конференциях от ООО «Новартис Фарма», Россия. А.В.Виг- дорчик являлся сотрудником ООО «Новартис Фарма» (Россия) во время реализации проекта. И.М.Климовская является сотрудником ООО «Новартис Фарма», Россия. Ф.Риахи и Д.Хьюз являются сотруд- никами международного офиса компании «Новартис АГ», Швейца- рия. Описанные исследования были инициированы Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области, разработаны и оценены всеми авторами, проведены Международным институтом маркетинговых исследований «ГФК-Русь» и финансировались меж- дународным офисом «Новартис АГ», Базель, Швейцария. Вклад авторов. Все авторы внесли вклад в концепцию и дизайн дан- ной работы, имели полный доступ ко всем данным, описанным в ра- боте (в том числе статистические отчеты и таблицы) и могут нести от- ветственность за целостность данных и точность/корректность ана- лиза. Рукопись была подготовлена И.М.Климовской с участием М.Е.Можейко, С.Я.Ерегина, А.В.Вигдорчика, Д.Хьюза и Ф.Риахи.
×

References

  1. Федеральная служба государственной статистики, 2011. Российская Федерация:http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/ statistics/population/demography/#; Ярославль: http://www.gks.ru/bgd/regl/b11_34/IssWWW.exe/Stg/d01/01-94.htm. По состоянию на 18 марта 2013.
  2. Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 10 (1): 9-13.
  3. The Health and Social Care Information Centre. Hypertension. In: Health Survey for England 2011: Health, Social Care and Lifestyles: Summary of Key Findings. Leeds, UK: The Health and Social Care Information Centre, 2012: 1-34.
  4. Yoon S.S, Burt V, Louis T, Carroll M.D. Hypertension Among Adults in the United States, 2009-2010. NCHS data brief, no 107. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2012.
  5. Godet-Mardirossian H, Girerd X, Vernay M et al. Patterns of hypertension management in France (ENNS 2006-2007). Eur J Prev Cardiol 2012; 19: 213-20.
  6. Wilkins K, Campbell N.R.C, Joffres M.R et al. Blood pressure in Canadian adults. Health Rep 2010; 21: 37-46.
  7. Joffres M.R, Hamet P, Mac Lean D.R et al. Distribution of blood pressure and hypertension in Canada and the United States. Am J Hypertens 2001; 14 (11 Pt 1): 1099-105.
  8. Campbell N.R, Chen G. Canadian efforts to prevent and control hypertension. Can J Cardiol 2010; 26 (Suppl. C): 14C-17C.
  9. Campbell N.R, Brant R, Johansen H et al. For the Canadian Hypertension Education Program Outcomes Research Task Force. Increases in antihypertensive prescriptions and reductions in cardiovascular events in Canada. Hypertension 2009; 53: 128-13.
  10. Mozheyko M, Eregin S, Vigdorchik A et al. A cross - sectional survey of hypertension diagnosis and treatment practices among primary care physicians and cardiologists of Yaroslavl Region in Russia. Adv Ther 2012; 29: 1016-25.
  11. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А. и др., Комитет экспертов по разработке рекомендаций. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр). Системные гипертензии. 2010; 3: 5-26.
  12. Mozheyko M, Eregin S, Vigdorchik A et al. Changes in hypertension treatment in the yaroslavl region of Russia: improvements observed between 2 cross - sectional surveys. J Clin Hypertens (Greenwich) 2013; 15 (12): 918-24.
  13. Gee M.E, Campbell N.R, Gwadry-Sridhar F et al. Antihypertensive medication use, adherence, stops, and starts in Canadians with hypertension. Can J Cardiol 2012; 28: 383-9.
  14. Friedman O, Mc Alister F.A, Yun L et al. Antihypertensive drug persistence and compliance among newly treated elderly hypertensives in Ontario. Am J Med 2010; 123: 173-81.
  15. Yiannakopoulou E, Papadopulos J, Cokkinos D et al. Adherence to antihypertensive treatment: a critical factor for blood pressure control. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005; 12: 243-9.
  16. Sokol M, Mc Guigan K, Verbrugge R et al. Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Med Care 2005; 43: 521-30.
  17. Breekveldt-Postma N, Penningvan-Beest F.J.A, Siiskonen S.J et al. Effect of persistent use of antihypertensives on blood pressure goal attainment. Curr Med Res Opin 2008; 24: 1025-31.
  18. Elliott W.J. Improving outcomes in hypertensive patients: focus on adherence and persistence with antihypertensive therapy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2009; 11: 376-82.
  19. World Health Organization Executive Board. Draft action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020. 11 January 2013. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB132/B132_7-en.pdf. Accessed August 19, 2013.
  20. Chalmers J, Arima H, Harrap S et al. Global survey of current practice in management of hypertension as reported by societies affiliated with the International Society of Hypertension. J Hypertens 2013; 31: 1043-8.
  21. Moser M. Hypertension treatment - a success story. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006; 8: 313-4.
  22. Shkolnikov V, Mesle F, Leon D.A. Premature cardiovascular mortality in Russia in the light of population - and individual - level evidence. In: Weidner G, Kopp S.M, Kristenson M, eds. Heart Disease: Environment, Stress and Gender. Nato Science Series, Series I: Life and Behavioural Sciences, vol. 327. Amsterdam: NATO, 2001; 39-68.
  23. Shkolnikov V.M, Andreev E.M, Leon D.A et al. Mortality reversal in Russia: the story so far. Hygiea Internationalis 2004; 4: 29-80.
  24. Roberts B, Stickley A, Balabanova D et al. Irregular treatment of hypertension in the former Soviet Union. J Epidemiol Community Health 2010; 66: 482-8.
  25. Roberts B, Stickley A, Balabanova D et al. The persistence of irregular treatment of hypertension in the former Soviet Union. J Epidemiol Community Health 2012; 66: 1079-82.
  26. Grassi G, Cifkova R, Laurent S et al. Blood pressure control and cardiovascular risk profile in hypertensive patients from central and eastern European countries: results of the BP-CARE study. Eur Heart J 2011; 32: 218-5.
  27. Rechel B, Roberts B, Richardson E et al. Health and health systems in the Commonwealth of Independent States. Lancet 2013; 381: 1145-55.
  28. Greenberg H.M, Galyavich A.S, Ziganshina L.E et al. Identification and management of patients with hypertension in the polyclinic system of the Russian Federation. Am J Hypertens 2005; 18: 943-8.
  29. Cutler J.A, Sorlie P, Wolz M et al. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in the United States between 1988- 2004 and 1999-2004. Hypertension 2008; 52: 818-27.
  30. Cifkova R, Skodova Z, Bruthans J et al. Longitudinal trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population between 1985 and 2007/8. Czech MONICA and Czech post-MONICA. Atherosclerosis 2010; 211: 676-81.
  31. Jaffe M.G, Young J.D. The Permanente Medical Group. The Kaiser Permanente Northern California Hypertension Project 2001-2009: how an integrated care delivery system increased blood pressure control rates from 44% to 80% in 8 years. [abstract OR-13.]. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011; 13 (Suppl. 1): A6.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies