The role of the vegetative part of sympathetic nervous system in development of cardiovascular complications in patients with arterial hypertension: pharmacological aspects


Cite item

Abstract

Recently, we have determined new interest in studying the role of sympathetic part of autonomic division of nervous system (SANS) in the pathogenesis of arterial hypertension (AH), as well as in studying the role of agents, suppressing the activity of SANS, using for AH treatment, including the usage of antihypertensive agents and non-pharmacological methods. This article discusses the changes of autonomic regulation of the cardiovascular system in patients with AH. The role of these changes in the development of the functional and structured changes of the heart and systemic vessels can be observing during long-standing AH and will lead to the development of adverse clinical outcomes. We have been showing received data, associated with the impact of non-medicated and pharmacological approaches to the autonomic regulation of the cardiovascular system.

Full Text

В последние годы возобновился интерес к изуче- нию роли симпатического отдела вегетативной нервной системы (СОВНС) в патогенезе артери- альной гипертонии (АГ), а также к оценке роли вмеша- тельств, подавляющих активность СОВНС, для лечения АГ, включая применение как антигипертензивных препа- ратов (АГП), так и нефармакологических методов [1]. Ги- потеза о том, что АГ может развиваться вследствие нару- шения регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС) за счет симпатического и парасимпатического отдела ВНС, была подтверждена в нескольких исследованиях. Такое предположение основывалось на данных о том, что авто- номная регуляция ССС играет основную роль в регуля- ции гомеостаза ССС [2]. В исследованиях с эксперимен- тальной моделью АГ у животных как увеличение активно- сти СОВНС, так и снижение тонуса парасимпатической регуляции сердца сопровождалось развитием и сохране- нием высокого артериального давления (АД), а также бы- ла отмечена роль таких изменений в развитии осложне- ний АГ [3-5]. Несмотря на трудность подтверждения сходного влияния подобных изменений автономной ре- гуляции на развитие и поддержания АГ у человека, относительно недавно оно было получено [6-9]. В данной статье будут обсуждаться данные об измене- нии автономной регуляции ССС у больных АГ, возможная роль таких изменений в развитии функциональных и структурных изменений сердца, а также сосудов большо- го круга кровообращения, которые отмечаются при дли- тельном течении АГ и приводят к развитию неблагопри- ятных клинических исходов. Будут приведены имеющиеся данные о влиянии нелекарственных и фармакологиче- ских подходов к автономной регуляции ССС. Имеющиеся на сегодняшний день данные о роли нару- шений автономной регуляции в патогенезе АГ касаются в первую очередь эссенциальной АГ, так как вторичная АГ имеет меньшую распространенность, а к причинам ее развития обычно не относят нарушения вегетативной регуляции [2]. Кроме того, сопутствующие изменения ре- гуляции ССС за счет симпатического и парасимпатиче- ского отдела ВНС, которые развиваются при вторичной АГ, подтверждены в меньшей степени, а мнения о роли та- ких изменений при вторичной АГ остаются противо- речивыми [3, 6, 8]. В то же время считается, что СОВНС, особенно за счет опосредуемых им взаимодействий меж- ду почками и головным мозгом, играет важную роль в формировании устойчивой к лечению АГ [10]. Роль нарушения автономной регуляции на разных стадиях развития АГ Результаты нескольких исследований свидетельствова- ли о патологическом повышении концентрации адренер- гических нейротрасмиттеров норадреналина и адрена- лина у лиц с нормальным уровнем АД, но семейным анам- незом АГ. Более того, такие патологические отклонения могут выявляться при измерении на фоне применения проб, которые повышают активность систем, участвую- щих в автономной регуляции ССС [11-15]. Было также установлено, что прессорная ответная реакция на различ- ные стрессорные стимулы в лабораторных условиях поз- воляет прогнозировать развитие в последующем АГ [16, 17]. Результаты экспериментальных исследований, вклю- чавших лиц с семейным анамнезом АГ и нормальным уровнем АД, в ходе которых оценивали клиренс норадре- налина после инфузии его небольших количеств, мечен- ных радиоизотопными индикаторами, свидетельствова- ли о том, что увеличение концентрации норадреналина обусловлено не замедлением разрушения его в тканях, но увеличением выделения его из нейроэффекторных си- напсов, а следовательно, вызвано повышенной секрецией норадреналина из окончаний симпатических нервов [18]. Наконец, результаты исследований с применением ней- рографии, цель которых состояла в количественной оценке проведения импульсов по симпатическим мышеч- ным нервам, свидетельствовали о том, что не только у лиц с нормальным уровнем АД и семейным анамнезом АГ [19], но и у лиц с АГ «белого халата» и маскированной АГ [20-22], при которых имеется существенное увеличение риска развития истинной АГ, были выше как число, так и амплитуда импульсов в симпатических нервах [23]. Таким образом, по мнению экспертов [2], имеющиеся данные с очень большой долей вероятности позволяют считать, что у лиц, предрасположенных к развитию АГ, имеется повышенная активность центральных отделов симпатической нервной системы (СНС), что может быть обусловлено как генетическими факторами, так и осо- бенностями фенотипа. Следует также отметить, что такая повышенная активность СОВНС, вероятно, сопровожда- ется нарушениями парасимпатической регуляции сердца [24]. Таким образом, по-видимому, в целом нарушения ав- тономной регуляции ССС играют причинную роль в раз- витии АГ. Дальнейшие подтверждения причинно-следственной связи между нарушениями вегетативной регуляции и раз- витием АГ были получены в ходе выполнения исследова- ний, свидетельствующих о том, что у молодых лиц и больных с ранними стадиями АГ также имеется повыше- ние активности СОВНС и снижение активности парасим- патического отдела ВНС [25, 26]. Давно были получены данные о более выраженном снижении частоты сердечных сокращений при внутри- венном введении b-адреноблокатора (b-АБ) пропраноло- ла у лиц с пограничным повышением АД по сравнению с контролем, что подтверждает роль повышения тонуса СОВНС на ранних стадиях развития АГ [27]. В ходе выпол- нения исследований с использованием норадреналина, меченного радиоактивным препаратом, также были по- лучены данные, указывающие на повышение активности СОВНС при пограничной АГ [28]. Наконец, прямые свиде- тельства повышения активности центральных адренер- гических механизмов регуляции сосудистого тонуса у больных АГ были получены в исследованиях с использо- ванием микронейрографии постганглионарных эффе- рентных волокон мышечных симпатических нервов у молодых лиц либо с высоким нормальным АД, либо с по- граничной АГ [29, 30]. Следует отметить, что если на ран- них стадиях развития АГ повышается только ответная ре- акция на внутривенное введение катехоламинов [31], при пограничной АГ отмечается увеличение плотности b-ад- ренорецепторов как в сердце, так и сосудах [32]. Такие данные позволяют предположить, что повышение адре- нергической активности на ранних стадиях АГ отмечает- ся не только в центральных, но и периферических отде- лах нервной системы, что может обусловливать усиление влияния адренергических стимулов на ССС. Указанные изменения могут изменять последующее течение АГ, но стойкое повышение симпатического тонуса приводит к понижению регуляции адренорецепторов [33], что может ослаблять отрицательные эффекты чрезмерного повы- шения симпатического тонуса. Пониженную регуляцию b-адренорецепторов отмечали уже на I стадии АГ, что подтверждает гипотезу о том, что такое понижение регу- ляции приводит к нарушению энергетического баланса, способствующему увеличению массы тела [34]. Тонус симпатических нервов измеряли с помощью раз- ных методов у больных АГ, имеющих различные характе- ристики. Результаты исследований свидетельствовали о повышении симпатической активности как у женщин, так и у мужчин, но у женщин такое повышение было бо- лее выраженным только на поздних стадиях течения АГ [35, 36]. Повышение активности симпатических нервов отмечалось у больных АГ как молодого, так и среднего и пожилого возраста, а также при АГ, развившейся на фоне беременности, при АГ с повышением систолического и диастолического АД и при изолированной систоличе- ской АГ [6, 8, 9, 37-39]. Сходные данные были получены и при сочетании АГ и таких метаболических факторов рис- ка, как ожирение, метаболический синдром или сахар- ный диабет [40-42]. На основании таких данных были сделаны выводы о том, что повышенная симпатическая активность характерна для АГ в целом независимо от осо- бенностей сопутствующих АГ заболеваний. В то же время результаты обсервационных исследований свидетель- ствовали о более высокой симпатической активности у больных АГ с ожирением по сравнению с худыми боль- ными АГ [40], возможно, в связи с тем, что при ожирении часто имеется резистентность к инсулину [43], при кото- рой повышен уровень циркулирующего инсулина в кро- ви, оказывающего стимулирующее влияние на симпати- ческую активность [44]. Учитывая высокую распростра- ненность ожирения, метаболического синдрома и сахар- ного диабета в популяции, а также их частое сочетание с АГ [45], можно предполагать, что в целом у больных АГ степень повышения симпатической активности может быть выше, чем у больных, которых включали в клиниче- ские исследования [2]. Результаты исследований позволяют предположить, что симпатическая активность при АГ повышается по ме- ре прогрессирования АГ и при развитии ее осложнений [21, 38]. В частности, были получены данные о том, что у больных АГ с нарушенной функцией почек имеется по- вышенная активность симпатических нервов, которая усиливается по мере ухудшения функции [46, 47]. Симпа- тическая активность также была более выраженной у больных АГ при наличии гипертрофии левого желудочка [48], нарушенной диастолической или систолической функции левого желудочка [49, 50] и тяжелых желудочко- вых аритмий [51]. Кроме того, имеются данные о том, что при одинаковой исходной степени повышения АД актив- ность мышечного симпатического нерва у больных вы- ражена в гораздо меньшей степени, если имеется хоро- шая ответная реакция на прием АГП, и достаточном сни- жении АД по сравнению с больными, у которых была так называемая устойчивая к лечению АГ [52], у которых дей- ствие нескольких факторов приводит к сохранению вы- сокого уровня АД, несмотря на применение АГП, относя- щихся к нескольким классам. Таким образом, имеются непротиворечивые данные о том, что активация СНС участвует в прогрессировании АГ от менее к более тяжелой, а также что такая активация усиливается по мере увеличения не только уровня АД, но и развития поражения органов-мишеней, клинических проявлений поражения почек или сердца, а также при не- эффективности терапии. Имеются ограниченные, но не вызывающие сомнения данные о неравномерном распределении чрезмерной активации СНС в организме больных устойчивой АГ и на- личии региональных различий в такой активации при ее высокой выраженности в одних областях и умеренной выраженности или даже отсутствии - в других. В частно- сти, результаты исследований с использованием радио- активных меток свидетельствовали о том, что у больных стойкой АГ имеется повышенное выделение норадрена- лина в мозговой, коронарный и почечный кровоток, но не в сосуды висцеральных органов или легких [9, 28]. Ре- зультаты исследований с измерением проведения им- пульсов с помощью микронейрографии свидетельствовали об отсутствии повышения активности симпатиче- ских нервов кожи у больных АГ, но увеличении ее в мыш- цах [53]. Однако такое несоответствие характерно не только для АГ, так как усиление симпатической активно- сти в нервах мышц в отсутствие ее в коже отмечается и для больных с сердечной недостаточностью, циррозом печени, ожирением, обструктивным апноэ во время сна и метаболическим синдромом [8, 54, 55]. Связь между повышением симпатической активности, поражением органов-мишеней и риском развития осложнений сердечно- сосудистых заболеваний Учитывая выявляемую в ходе выполнения обсерва- ционных исследований связь между повышением актив- ности СНС и тяжестью поражения органов-мишеней у больных АГ, возникает вопрос о том, можно ли такую связь считать причинно-следственной, т.е. играет ли по- вышение симпатической активности патогенетическую роль в развитии осложнений АГ. Результаты эксперимен- тальных исследований на животных свидетельствовали о том, что СОВНС становится причиной (или, по крайней мере, способствует развитию) изменений структуры или функции сердца и сосудов [56, 57]. Причем такие измене- ния развиваются независимо от изменений уровня АД. Данные о влиянии повышенной симпатической актив- ности на поражение органов-мишеней были получены и у человека. Так, в группе больных, которым выполняли операцию по поводу болезни Дюпюитрена, анестезия плечевого сплетения приводила к выраженному умень- шению жесткости ипсилатеральной лучевой артерии в отсутствие изменений уровня АД [58]. Однако более важно, что повышенная активность сим- патических нервов может быть прогностическим факто- ром развития осложнений сердечно-сосудистых заболе- ваний или смерти от таких осложнений. Во-первых, по- вышенная симпатическая активность связана с повышен- ным уровнем АД, а возможно, обусловливает высокую ва- риабельность АД [6, 8], которая может быть фактором риска развития осложнений сердечно-сосудистых забо- леваний независимо от среднего уровня АД [59]. Во-вто- рых, несмотря на отсутствие данных для больных АГ, из- вестно, что у больных с сердечной недостаточностью, терминальной стадией почечной недостаточности, тяже- лыми нарушения ритма сердца, обструктивным заболева- нием легких и у перенесших инсульт повышенная симпа- тическая активность относится к истинным факторам риска развития неблагоприятного исхода [60-66]. Изменения автономной регуляции за счет применения АГП В ходе выполнения нескольких исследований оценива- ли активность СОВНС или ее влияние на CCC на фоне применения антигипертензивной терапии. Обычно сим- патическая активность увеличивается в течение первых нескольких дней после назначения АГП, включая препа- раты центрального действия и препараты, подавляющие активность СОВНС. Такое повышение может быть об- условлено рефлекторной активацией за счет разгрузки барорецепторов артерий после быстрого снижения АД [67, 68]. В целом на фоне длительной антигипертензив- ной терапии начальная активация СОВНС обычно умень- шается (поскольку чувствительность барорефлексов вос- станавливается по мере снижения АД за счет терапии) с возвращением симпатической активности к уровню, ко- торый близок к таковому до начала лечения [68]. Однако повышенная активность полностью не возвращается к исходному уровню при использовании тиазидных диуре- тиков и антагонистов кальция (особенно короткодей- ствующих), применение которых характеризуется хро- нической активацией СОВНС по сравнению с больными, которые не принимали АГП [68]. Это также относится и к блокаторам a-адренорецепторов, применение которых сопровождается рефлекторным повышением симпати- ческого тонуса центральной нервной системы и выра- женной стимуляцией сердца [69]. Такая активация не раз- вивается при использовании препаратов центрального действия (клофелина и моксонидина), b-АБ, блокаторов ренин-ангиотензиновой системы или антагонистов ми- нералокортикоидных рецепторов - применение таких средств может уменьшить выраженность симпатической активности по сравнению с отсутствием их применения и улучшить автономную регуляцию за счет парасимпати- ческого отдела ВНС [68, 69]. Однако использование таких средств не позволяет восстановить характеристики сим- патической активности лиц с нормальным уровнем АД [68]. Следует также отметить, что по сравнению с лицами контрольной группы чрезмерная симпатическая актив- ность и нарушение парасимпатической активности со- храняются у больных АГ даже при эффективном сниже- нии АД за счет использования указанных средств [2]. Имеются данные о том, что снижение симпатической активности и увеличение парасимпатического тонуса может достигаться за счет таких вмешательств по измене- нию образа жизни, как физические упражнения и сниже- ние массы тела, которые применяются в клинической практике для снижения АД [70, 71]. В таких случаях сни- жение АД сопровождается снижением активности мы- шечных симпатических нервов и увеличением способ- ности барорецепторов к активации; кроме того, разгруз- ка сосудов может приводить к улучшению регуляции симпатического тонуса. Однако не все изменения образа жизни приводят к таким изменениям автономной регуля- ции. В частности, имеются данные о том, что у больных АГ ограничение потребления натрия с пищей может при- водить к усугублению дисбаланса между симпатическим и парасимпатическим отделом ВНС, т.е. обусловливать нарушение рефлекторной симпатической регуляции, и к дальнейшему увеличению числа симпатических импуль- сов к сосудам скелетных мышц [72-74]. Причем эффект такого ограничения становится особенно выраженным при существенном ограничении потребления натрия, но может отмечаться даже при умеренном ограничении (до 80 ммоль хлорида натрия в сутки) [73], что позволяет предположить возможность усугубления связанных с АГ нарушений автономной регуляции сердца при соблюде- нии диеты с низким содержанием натрия. Изменения автономной регуляции за счет нефармакологических вмешательств Относительно недавно были предложены два инвазив- ных вмешательства, которые считались возможными ме- тодами снижения АД у больных устойчивой к лечению АГ: длительная стимуляция барорецепторов сонных артерий и денервация почек [9, 75, 76]. Двусторонняя, а затем и од- носторонняя стимуляция барорецепторов с помощью имплантированного устройства в течение 4 лет приводи- ли к снижению АД [77]. Как и предполагалось, антигипер- тензивное действие сопровождалось снижением симпа- тической активности, но не приводило к развитию бра- дикардии или лишь в небольшой степени обусловливало снижение частоты сердечных сокращений. Двусторон- няя денервация почек (с помощью катетеров с датчиками для выделения радиочастотной или ультразвуковой энер- гии) в ходе выполнения первых исследований сопровож- далась выраженным антигипертензивным эффектом, ко- торый сохранялся в течение длительного времени после вмешательства [78, 79]. В то же время результаты рандо- мизированного клинического исследования (РКИ) SYM- PLICITY HTN-3 с более высоким методологическим каче- ством, которое определялось использованием слепого метода и имитации вмешательства в группе контроля, вы- полнение денервации почек по сравнению с ее имитаци- ей не приводило к статистически значимому снижению АД как по данным его измерения в исследовательском центре, так и данным суточного мониторирования АД [80]. При обсуждении отрицательных результатов иссле- дования SYMPLICITY HTN-3 помимо, возможно, недоста- точно эффективной денервации указывалось на приме- нение в обеих группах эффективной антигипертензив- ной терапии, на фоне которой не удавалось добиться раз- личий в снижении АД за счет инвазивного вмешатель- ства. В группе денервации и группе контроля частота применения антагонистов минералокортикоидных ре- цепторов достигала 22,5 и 28,7% соответственно, а препа- ратов центрального действия - 49,2 и 43,9% соответ- ственно. Такая высокая частота применения препаратов центрального действия, по-видимому, отражает мнение практикующих врачей о высокой эффективности ис- пользования таких средств при лечении больных устой- чивой к лечению АГ и о важности повышения тонуса СНС в патогенезе устойчивой к лечению АГ. Следует также на- помнить сомнения в эффективности и/или безопасно- сти применения других средств, влияющих на СОВНС, включая a- и b-АБ [81, 82]. Также в одном исследовании, в отличие от большинства других, были получены данные об отсутствии влияния денервации почек на активность симпатического мышечного нерва [83]. Таким образом, по мнению экспертов [2], которое ос- новано на имеющихся объективных данных, при АГ имеются ослабление автономной регуляции CCC и чрез- мерная адренергическая активность. Активация СНС от- мечается уже на ранних стадиях течения АГ, а ее степень возрастает по мере утяжеления АГ. Кроме того, имеются данные о том, что адренергические механизмы играют важную роль в развитии поражения органов-мишеней, которые часто отмечаются у больных АГ. В целом имеют- ся достаточные основания для предположения о том, что нефармакологические и фармакологические воздей- ствия на СНС должны играть большую роль в достижении целевого уровня АД и профилактике осложнений, об- условленных АГ. Тем не менее остается много вопросов о роли адренер- гической активации в развитии АГ, а также о ее клиниче- ском значении. В частности, в реальной клинической практике трудно выявить группу больных, у которых симпатическая гиперактивность становится ведущим ме- ханизмом развития АГ. Более того, в случае предположе- ния о такой чрезмерной активации или ее подтвержде- ния важно установить относительную роль адренергиче- ской активности по сравнению с другими возможными механизмами. Следует также учитывать, что прогности- ческое значение повышенной активности СОВНС и ее влияние на риск развития осложнений сердечно-сосуди- стых заболеваний и смертность установлены при ряде за- болеваний или их осложнений [60-65], но никогда спе- циально не изучались у больных АГ [2]. Несмотря на раз- очаровывающие данные крупных исследований, в част- ности исследования ALLHAT [84], которые позволяли предположить недостаточную безопасность применения доксазозина у больных АГ, очевидна необходимость про- должения изучения роли антиадренергических препара- тов при лечении больных АГ. Наконец, следует отметить, что недавно были получены данные об эффективности применения препарата центрального действия моксони- дина для профилактики развития фибрилляции предсер- дий (ФП), что имеет большое значение для широкого круга больных АГ, у которых нередко имеется пароксиз- мальная форма ФП. Остановимся подробнее на таких данных, так как они могут иметь не только теоретиче- ский, но и практический интерес, учитывая ограничен- ные возможности антиаритмической терапии для про- филактики пароксизмов ФП. Новые данные о применении препарата моксонидин для профилактики развития пароксизмов ФП Прежде чем рассмотреть результаты двух РКИ по оцен- ке эффективности применения моксонидина для профилактики развития ФП, остановимся коротко на возмож- ной роли автономной регуляции сердца в развитии ФП. Имеется довольно много данных о том, что автономная нервная система играет важную роль в патогенезе разви- тия ФП [85]. Несмотря на то, что в некоторых случаях по- вышенная активность преимущественно симпатическо- го или парасимпатического отдела ВНС обусловливает развитие ФП, в большинстве случаев ее развитию способ- ствует одновременная активация как симпатического, так и парасимпатического отдела [86-88]. Причем ре- зультаты ранее выполненных экспериментальных [89] и клинических [90] исследований позволяли предполо- жить, что воздействие на функцию автономной нервной системы, и особенно СОВНС, может снижать риск разви- тия ФП. Были, в частности, получены данные о том, что симпатическая денервация почек (вмешательство, кото- рое приводит к уменьшению тонуса центральных отде- лов СНС) приводила к статистически значимому умень- шению возможности индукции ФП и рецидива ФП в по- стаблационном периоде. В ходе выполнения небольшого двойного слепого пе- рекрестного РКИ [91] проверяли гипотезу о том, что воз- действие на центральный отдел СНС за счет примене- ния моксонидина (Физиотенз, «Эбботт») приведет к снижению продолжительности эпизодов ФП у больных АГ и пароксизмальной формой ФП. После вводного пе- риода, в течение которого применялась подобранная стабильная оптимальная терапия, больных (n=56; ме- диана возраста 63,5 года; 63% - мужчины) распределяли в группу начальной терапии моксонидином (по 0,2 мг/сут в течение первых 3 нед, а затем 0,4 мг/сут) в тече- ние 6 нед или начальной терапии плацебо. Через 6 нед больные, начинавшие принимать моксонидин, перево- дились на прием плацебо, а больные, начинавшие при- нимать плацебо, переводились на прием моксонидина еще в течение 6 нед. Результаты исследования свидетель- ствовали о том, что на фоне применения моксонидина продолжительность пароксизмов ФП снижалась в сред- нем с 28 мин в день (межквартильный диапазон - МКД от 15 до 57,8 мин в день) до 16,5 мин в день (МКД от 4 до 36,3 мин; p<0,01). Выраженность симптомов ФП, кото- рую оценивали с помощью классификации Европей- ской ассоциации аритмологов, снижалась со II класса (МКД от I до II класса) до I класса (МКД от I до II класса; p=0,01). Следует отметить, что уровень систолического АД был сходным в течение обоих периодов исследова- ния (т.е. периода приема моксонидина и периода прие- ма плацебо); в период приема моксонидина по сравне- нию с периодом приема плацебо уровень диастоличе- ского АД был статистически значимо ниже (p<0,01). В ходе выполнения исследования не отмечалось тяже- лых побочных эффектов, а наиболее частой жалобой была сухость во рту (у 28,6% больных). Таким образом, применение моксонидина у больных АГ с пароксиз- мальной формой ФП приводило к статистически значи- мому уменьшению продолжительности эпизодов ФП и выраженности клинических проявлений ФП [91]. В ходе выполнения второго двойного слепого плаце- бо-контролируемого РКИ [92] оценивали эффектив- ность применения моксонидина по 0,2-0,4 мг/сут у больных АГ с пароксизмальной формой ФП с клиниче- скими проявлениями (n=291), у которых предполагалось выполнение чрескожного вмешательства для изоляции легочных вен. Исследуемые препараты назначали за 1 нед до выполнения изоляции легочных вен, а медиана продолжительности наблюдения достигала 410 дней. Группы больных статистически значимо не различались по уровню АД. Результаты исследования свидетельство- вали о том, что выживаемость без развития рецидива ФП в группе моксонидина достигала 467 дней (95% довери- тельный интервал - ДИ 445-489 дней), а в группе плаце- бо - 409 дней (95% ДИ 381-437 дней; p=0,006 для логран- гового критерия). Частота развития рецидива ФП в течеобзоры 93 ние 12 мес после рандомизации в группе приема моксо- нидина и группе плацебо достигала 20 и 36,9% соответ- ственно (p=0,007). По данным анализа, выполненного с учетом возраста, индекса массы тела, числа эпизодов ФП в течение предшествующего года и диаметра левого предсердия, применение моксонидина продолжало ста- тистически значимо влиять на частоту развития эпизо- дов ФП (стандартизованное отношение риска 0,35, 95% ДИ 0,22-0,55; p<0,001). Таким образом, на основании по- лученных данных был сделан вывод о том, что прием моксонидина сопровождается статистически значимым снижением частоты развития рецидива ФП после выпол- нения аблации устья легочных вен у больных с ФП, устойчивой к антиаритмической терапии. Причем полу- ченные эффекты не зависели от антигипертензивного действия моксонидина. Заключение Учитывая представленные данные, можно считать, что современные препараты центрального действия - аго- нисты I1-имидазолиновых рецепторов (и особенно мок- сонидин как наиболее изученный препарат, относящий- ся к этому классу) занимают важное место среди АГП, а также представляются эффективными и безопасными АГП, подавляющими активность СОВНС. Несомненно, для практикующих врачей представляют интерес новые данные о снижении частоты развития рецидивов ФП за счет приема моксонидина, учитывая высокую распро- страненность такой аритмии у больных АГ в реальной клинической практике.
×

About the authors

S R Gilyarevsky

References

  1. Di Bona G.F. Sympathetic nervous system and hypertension. Hypertension 2013; 61: 556-60.
  2. Mancia G, Grassi G. The Autonomic Nervous System and Hypertension. Circ Res 2014; 114: 1804-14.
  3. Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension. Physiol Rev 1982; 62: 347-504.
  4. Oparil S. The sympathetic nervous system in clinical and experimental hypertension. Kidney Int 1986; 30: 437-52.
  5. Mark A.L. The sympathetic nervous system in hypertension: a potential long - term regulator of arterial pressure. J Hypertens (Suppl.) 1996; 14: S159-S165.
  6. Mancia G, Grassi G, Giannattasio C, Seravalle G. Sympathetic activation in the pathogenesis of hypertension and progression of organ damage. Hypertension 1999; 34: 724-8.
  7. Palatini P, Julius S. The role of cardiac autonomic function in hypertension and cardiovascular disease. Curr Hypertens Rep 2009; 11: 199-205.
  8. Grassi G. Assessment of sympathetic cardiovascular drive in human hypertension: achievements and perspectives. Hypertension 2009; 54: 690-7.
  9. Esler M. Sympathetic nervous system moves toward center stage in cardiovascular medicine: from Thomas Willis to resistant hypertension. Hypertension 2014; 63: e25-e32.
  10. Bakris G, Nathan S. Renal denervation and left ventricular mass regression: a benefit beyond blood pressure reduction? J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1924-5.
  11. Mc Crory W.W, Klein A.A, Rosenthal R.A. Blood pressure, heart rate, and plasma catecholamines in normal and hypertensive children and their siblings at rest and after standing. Hypertension 1982; 4: 507-13.
  12. Horikoshi Y, Tajima I, Igarashi H et al. The adreno - sympathetic system, the genetic predisposition to hypertension, and stress. Am J Med Sci 1985; 289: 186-91.
  13. Ferrara L.A, Moscato T.S, Pisanti N et al. Is the sympathetic nervous system altered in children with familial history of arterial hypertension? Cardiology 1988; 75: 200-5.
  14. Perini C, Muller F.B, Rauchfleisch U et al. Psychosomatic factors in borderline hypertensive subjects and offspring of hypertensive parents. Hypertension 1990; 16: 627-34.
  15. Bianchetti M.G, Weidmann P, Beretta-Piccoli C. Disturbed noradrenergic blood pressure control in normotensive members of hypertensive families. Br Heart J 1984; 51: 306-11.
  16. Singh J.P, Larson M.G, Manolio T.A et al. Blood pressure response during treadmill testing as a risk factor for new - onset hypertension. The Framingham heart study. Circulation 1999; 99: 1831-6.
  17. Matthews C.E, Pate R.R, Jackson K.L, et al. Exaggerated blood pressure response to dynamic exercise and risk of future hypertension. J Clin Epidemiol 1998; 51: 29-35.
  18. Ferrier C, Cox H, Esler M. Elevated total body noradrenaline spillover in normotensive members of hypertensive families. Clin Sci (Lond) 1993; 84: 225-30.
  19. Yamada Y, Miyajima E, Tochikubo O et al. Impaired baroreflex changes in muscle sympathetic nerve activity in adolescents who have a family history of essential hypertension. J Hypertens (Suppl.) 1988; 6: S525-S528.
  20. Smith P.A, Graham L.N, Mackintosh A.F et al. Sympathetic neural mechanisms in white - coat hypertension. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 126-32.
  21. Smith P.A, Graham L.N, Mackintosh A.F et al. Relationship between central sympathetic activity and stages of human hypertension. Am J Hypertens 2004; 17: 217-22.
  22. Grassi G, Seravalle G, Trevano F.Q et al. Neurogenic abnormalities in masked hypertension. Hypertension 2007; 50: 537-42.
  23. Mancia G, Bombelli M, Sega R, Grassi G. White coat and masked hypertension. In: Black H.R, Elliott W.J, eds. Hypertension. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Saunders Elsevier: Philadelphia, PA, 2012; p. 64-8.
  24. Maver J, Struci M, Accetto R. Autonomic nervous system in normotensive subjects with a family history of hypertension. Clin Auton Res 2004; 14: 369-75.
  25. Julius S, Krause L, Schork N.J et al. Hyperkinetic borderline hypertension in Tecumseh, Michigan. J Hypertens 1991; 9: 77-84.
  26. Bohm R, van Baak M, van Hooff M et al. Salivary flow in borderline hypertension. Klin Wochenschr 1985; 63 (Suppl. 3): 154-6.
  27. Julius S, Pascual A.V, London R. Role of parasympathetic inhibition in the hyperkinetic type of borderline hypertension. Circulation 1971; 44: 413-8.
  28. Esler M, Lambert G, Jennings G. Regional norepinephrine turnover in human hypertension. Clin Exp Hypertens A 1989; 11 (Suppl. 1): 75-89.
  29. Anderson E.A, Sinkey C.A, Lawton W.J, Mark A.L. Elevated sympathetic nerve activity in borderline hypertensive humans: evidence from directintraneural recordings. Hypertension 1988; 14: 1277-83.
  30. Hering D, Kara T, Kucharska W et al. High - normal blood pressure is associated with increased resting sympathetic activity but normal responses to stress tests. Blood Press 2013; 22: 183-7.
  31. Blankestijn P.J, Man in’t Veld A.J, Tulen J et al. Support for adrenaline - hypertension hypothesis: 18 hour pressor effect after 6 hours adrenaline infusion. Lancet 1988; 2: 1386-9.
  32. Brodde O.E, Daul A, O’Hara N, Bock K.D. Increased density and responsiveness of alpha 2 and beta - adrenoceptors in circulating blood cells of essential hypertensive patients. J Hypertens Suppl 1984; 2: S111-S114.
  33. Brodde O.E. Beta - adrenoreceptors in cardiac disease. Pharmacol Ther 1993; 60: 405-30.
  34. Valentini M, Julius S, Palatini P et al. Attenuation of the haemodynamic, metabolic and energy responses to iosproterenol in patients with hypertension. J Hypertens 2004; 22: 1999-2006.
  35. Grassi G, Seravalle G, Stella M.L, Mancia G. Pathophysiological aspects of hypertensive heart disease in women. J Hypertens 2002; 20 (Suppl. 2): S6-S10.
  36. Narkiewicz K, Phillips B.G, Kato M et al. Gender - selective interaction between aging, blood pressure, and sympathetic nerve activity. Hypertension 2005; 45: 522-25.
  37. Grassi G, Seravalle G, Bertinieri G et al. Sympathetic and reflex alterations in systo - diastolic and systolic hypertension of the elderly. J Hypertens 2000; 18: 587-93.
  38. Grassi G, Cattaneo B.M, Seravalle G et al. Baroreflex control of sympathetic nerve activity in essential and secondary hypertension. Hypertension 1998; 31: 68-72.
  39. Schobel H.P, Fischer T, Heuszer K et al. Preeclampsia - a state of sympathetic overactivity. N Engl J Med 1996; 335: 1480-5.
  40. Grassi G, Seravalle G, Dell’Oro R et al. Adrenergic and reflex abnormalities in obesity - related hypertension. Hypertension 2000; 36: 538-42.
  41. Grassi G, Dell’Oro R, Quarti-Trevano F et al. Neuroadrenergic and reflex abnormalities in patients with metabolic syndrome. Diabetologia 2005; 48: 1359-65.
  42. Huggett R.J, Scott E.M, Gilbey S.G et al. Impact of type 2 diabetes mellitus on sympathetic neural mechanisms in hypertension. Circulation 2003; 108: 3097-3101.
  43. Brands M.W, Hall J.E. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and obesity - associated hypertension. J Am Soc Nephrol 1992; 3: 1064-77.
  44. Scherrer U, Sartori C. Insulin as a vascular and sympathoexcitatory hormone: implications for blood pressure regulation, insulin sensitivity, and cardiovascular morbidity. Circulation 1997; 96: 4104-13.
  45. Mancia G, Bombelli M, Corrao G et al. Metabolic syndrome in the PressioniArterioseMonitorate E LoroAssociazioni (PAMELA) study: daily life blood pressure, cardiac damage, and prognosis. Hypertension 2007; 49: 40-7.
  46. Klein I.H, Ligtenberg G, Neumann J et al. Sympathetic nerve activity is inappropriately increased in chronic renal disease. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 3239-44.
  47. Grassi G, Quarti-Trevano F, Seravalle G et al. Early sympathetic activation in the initial clinical stages of chronic renal failure. Hypertension 2011; 57: 846-51.
  48. Burns J, Sivananthan M.U, Ball S.G et al. Relationship between central sympathetic drive and magnetic resonance imaging - determined left ventricular mass in essential hypertension. Circulation 2007; 115: 1999-2005.
  49. Grassi G, Seravalle G, Quarti-Trevano F et al. Sympathetic and baroreflex cardiovascular control in hypertension - related left ventricular dysfunction. Hypertension 2009; 53: 205-9.
  50. Grassi G, Seravalle G, Quarti-Trevano F et al. Effects of hypertension and obesity on the sympathetic activation of heart failure patients. Hypertension 2003; 42: 873-7.
  51. Grassi G, Seravalle G, Dell’Oro R et al. Sympathetic and baroreflex function in hypertensive or heart failure patients with ventricular arrhythmias. J Hypertens 2004; 22: 1747-53.
  52. Seravalle G, Volpe M, Ganz F et al. Neuroadrenergic profile in patients with resistant hypertension. J Hypertens 2011; 29: e141 (abstract).
  53. Grassi G, Colombo M, Seravalle G et al. Dissociation between muscle and skin sympathetic nerve activity in essential hypertension, obesity, and congestive heart failure. Hypertension 1998; 31: 64-7.
  54. Grassi G, Seravalle G, Brambilla G et al. Regional differences in sympathetic activation in lean and obese normotensive individuals with obstructive sleep apnoea. J Hypertens 2014; 32: 383-8.
  55. Grassi G, Seravalle G, Arenare F et al. Behaviour of regional adrenergic outflow in mild - to - moderate renal failure. J Hypertens 2009; 27: 562-6.
  56. Bevan R.D, Tsuru H. Functional and structural changes in the rabbit ear artery after sympathetic denervation. Circ Res 1981; 49: 478-85.
  57. Mangoni A.A, Mircoli L, Giannattasio C et al. Effect of sympathectomy on mechanical properties of common carotid and femoral arteries. Hypertension 1997; 30: 1085-8.
  58. Failla M, Grappiolo A, Emanuelli G et al. Sympathetic tone restrains arterial distensibility of healthy and atherosclerotic subjects. J Hypertens 1999; 17: 1117-23.
  59. Mancia G. Short - term and long - term blood pressure variability. In: Berbari A.E, Mancia G, eds. Special Issues in Hypertension. Milan: Springer, 2012: p. 91-102.
  60. Cohn J.N, Levine T.B, Olivari M.T et al. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1984; 311: 819-23.
  61. Brunner-La Rocca H.P, Esler M.D, Jennings G.L, Kaye D.M. Effect of cardiac sympathetic nervous activity on mode of death in congestive heart failure. Eur Heart J 2001; 22: 1136-43.
  62. Sander D, Winbeck K, Klingelhofer J et al. Prognostic relevance of pathological sympathetic activation after acute thromboembolic stroke. Neurology 2001; 57: 833-8.
  63. Zoccali C, Mallamaci F, Parlongo S et al. Plasma norepinephrine predicts survival and incident cardiovascular events in patients with end - stage renal disease. Circulation 2002; 105: 1354-9.
  64. Barretto A.C, Santos A.C, Munhoz R et al. Increased muscle sympathetic nerve activity predicts mortality in heart failure patients. Int J Cardiol 2009; 135: 302-7.
  65. Andreas S, Haarmann H, Klarner S et al. Increased sympathetic nerve activity in COPD is associated with morbidity and mortality. Lung 2014; 192: 235-41.
  66. Penne E.L, Neumann J, Klein I.H et al. Sympathetic hyperactivity and clinical outcome in chronic kidney disease during standard treatment. J Nephrol 2009; 22: 208-15.
  67. Grassi G, Seravalle G, Stella M.L et al. Sympathoexcitatory responses to the acute blood pressure fall induced by central or peripheral antihypertensive drugs. Am J Hypertens 2000; 13: 29-34.
  68. Grassi G. Counteracting the sympathetic nervous system in essential hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004; 13: 513-9.
  69. Van Zwieten P. Beneficial interactions between pharmacological, pathophysiological and hypertension research. J Hypertens 2001; 19: 465-73.
  70. Grassi G, Seravalle G, Calhoun D.A, Mancia G. Physical training and baroreceptor control of sympathetic nerve activity in humans. Hypertension 1994; 23: 294-301.
  71. Grassi G, Seravalle G, Colombo M et al. Body weight reduction, sympathetic nerve traffic, and arterial baroreflex in obese normotensive humans. Circulation 1998; 97: 2037-42.
  72. Grassi G, Cattaneo B.M, Seravalle G et al. Baroreflex impairment by low sodium diet in mild or moderate essential hypertension. Hypertension 1997; 29: 802-7.
  73. Grassi G, Dell’Oro R, Seravalle G et al. Short - and long - term neuroadrenergic effects of moderate dietary sodium restriction in essential hypertension. Circulation 2002; 106: 1957-61.
  74. Pal G.K, Adithan C, Dutta T.K et al. Preference for salt contributes to sympathovagal imbalance in the genesis of prehypertension. Eur J Clin Nutr 2013; 67: 586-91.
  75. Xu J, Hering D, Sata Y et al. Renal denervation: current implications and future perspectives. Clin Sci (Lond) 2014; 126: 41-53.
  76. Menne J, Jordan J, Linnenweber-Held S, Haller H. Resistant hypertension: baroreflex stimulation as a new tool. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 288-95.
  77. Heusser K, Tank J, Engeli S et al. Carotid baroreceptor stimulation, sympathetic activity, baroreflex function, and blood pressure in hypertensive patients. Hypertension 2010; 55: 619-26.
  78. Schmieder R.E, Redon J, Grassi G et al. ESH position paper: renal denervation - an interventional therapy of resistant hypertension. J Hypertens 2012; 30: 837-41.
  79. Schlaich M.P, Schmieder R.E, Bakris G et al. International Expert Consensus statement: percutaneous transluminal denervation for the treatment of resistant hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 2031-45.
  80. Bhatt D.L, Kandzari D.E, O’Neill W.W et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014; 370: 1393-401.
  81. Messerli F.H. Doxazosin and congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1295-6.
  82. Wiysonge C.S, Opie L.H. b-Blockers as initial therapy for hypertension. JAMA 2013; 310: 1851-2.
  83. Brinkmann J, Heusser K, Schmidt B.M et al. Catheter - based renal nerve ablation and centrally generated sympathetic activity in difficult - to - control hypertensive patients: prospective case series. Hypertension 2012; 60: 1485-90.
  84. ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs. chlorthalidone: the antihypertensive and lipid - lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA 2000; 283: 1967-75.
  85. Chen P.S, Tan A.Y. Autonomic nerve activity and atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007; 4: S61-S64.
  86. Sharifov O.F, Fedorov V.V, Beloshapko G.G et al. Roles of adrenergic and cholinergic stimulation in spontaneous atrial fibrillation in dogs. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 483-90.
  87. Tan A.Y, Zhou S, Gholmieh G et al. Spontaneous autonomic nerve activity and paroxysmal atrial tachyarrhythmias (abstract). Heart Rhythm 2006; 3 (1S): S184.
  88. Shen M.J, Choi E.K, Tan A.Y et al. Neural mechanisms of atrial arrhythmias. Nat Rev Cardiol 2011; 9: 30-9.
  89. Linz D, Mahfoud F, Schotten U et al. Renal sympathetic denervation suppresses postapneic blood pressure rises and atrial fibrillation in a model for sleep apnea. Hypertension 2012; 60: 172-8.
  90. Pokushalov E, Romanov A, Corbucci G et al. A randomized comparison of pulmonary vein isolation with versus without concomitant renal artery denervation in patients with refractory symptomatic atrial fibrillation and resistant hypertension. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1163-70.
  91. Deftereos S, Giannopoulos G, Kossyvakis C et al. Effectiveness of moxonidine to reduce atrial fibrillation burden in hypertensive patients. Am J Cardiol 2013; 112: 684-7.
  92. Giannopoulos G, Kossyvakis C, Efremidis M et al. Central Sympathetic Inhibition to Reduce Post-Ablation Atrial Fibrillation Recurrences in Hypertensive Patients: A Randomized Controlled Study. Circulation 2014. Aug 21. [Epub ahead of print].


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies