Heart rate in patients with arterial hypertension:a possible marker of high risk or independent therapeutic target?

Abstract


The article shows the data concerning the effect of lowering the heart rate (HR) in patients with arterial hypertension (AH), in case of cardiovascular risk reduction in this category of patients. In the routine practice, the high HR can be considered as a possible cardiovascular risk factor, but HR is not included in the basic risk calculators as part of primary prevention. The European AH experts advise to prescribe the drugs with the effect of lowering the heart rate in people with subjective poor tolerance to the tachycardia. The patients should be informed about the beneficial effects of the regular aerobic physical activity concerning the management of HR and BP. The Achieving target BP levels is remained the main priority in the management of patient with hypertensive disease.

Full Text

Ч астота сердечных сокращений (ЧСС) является од- ним из самых простых параметров, анализируе- мых кардиологом, и составляет обычно от 60 до 80 уд/мин, но может превышать 100 уд/мин у детрениро- ванных лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, или составлять менее 30 уд/мин у профессиональных спорт- сменов. В опубликованных в последние десятилетия на- учных работах внимание исследователей неоднократно фокусировалось на роли ЧСС в прогрессировании сер- дечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Данные эпидемио- логических исследований позволили предположить, что ЧСС покоя и особенности восстановления ЧСС после фи- зических нагрузок, отражающие преимущественно тонус парасимпатической нервной системы, а также вариабель- ность сердечного ритма коррелируют с риском сердеч- но-сосудистой смертности (ССС) и могут отчасти опре- делять продолжительность жизни. ЧСС как независимый фактор риска повышенной смертности Впервые результаты исследования, продемонстриро- вавшие взаимосвязь между повышенной ЧСС и сердечно- сосудистой заболеваемостью, были опубликованы в 1940 г. [1]. Достоверная взаимосвязь тахикардии с повы- шенной общей смертностью и ССС подтверждена в даль- нейшем в целом ряде наблюдений [2-5]. Двадцатитрехлетнее наблюдение за мужчинами сред- него возраста (n=5713) исходно без клинических проявлений ССЗ показало, что среди лиц с ЧСС покоя более 75 уд/мин риск внезапной смерти от инфаркта миокарда повышен в 3,5 раза, среди лиц с недостаточным приро- стом ЧСС во время физической нагрузки (менее 89 уд/мин) - в 4 раза после поправки по возрасту, куре- нию, уровню физической активности, наличию сахарно- го диабета (СД), индексу массы тела, уровню артериаль- ного давления (АД), холестерина [6]. Предсказательная прогностическая ценность повышен- ной ЧСС в покое в отношении общей смертности подтвер- ждена в 18-летнем исследовании японской мужской по- пуляции среднего возраста (n=573). Пациенты были поде- лены на 5 групп в зависимости от ЧСС покоя, и после по- правки по возрасту, уровню АД, мочевой кислоты и холесте- рина наиболее низкий риск смерти (14,3%) отмечен в груп- пе с ЧСС 60-69 уд/мин, а наиболее высокий (38,2%) - с ЧСС более 90 уд/мин, таким образом, относительный риск (ОР) в последней группе был более чем в 2,5 раза выше [7]. В исследовании FINE изучено влияние сердечно-сосу- дистых факторов, таких как возраст, систолическое АД, уровень липопротеинов высокой и низкой плотности, индекс массы тела, ЧСС и курения, на 10-летний риск об- щей смертности у пожилых людей европейской популя- ции (n=2285). Из перечисленных факторов риска только возраст, ЧСС и курение являлись независимыми предик- торами общей смертности у пожилых [8]. Суммарно более 30 исследований были посвящены проблеме взаимосвязи ЧСС и смертности у исходно здоровых лиц, среди них ассоциация с общей смертностью не доказана лишь в 2, а ССС - в 6 работах. В большинстве же ЧСС расценена как самостоятельный фактор повы- шенного риска. Изучение независимой предсказательной ценности ЧСС в отношении ССС у лиц с АГ представляет особую за- дачу. Нередко увеличение ЧСС сопровождается повышен- ным АД, особенно у лиц с усиленным симпатическим то- нусом [9-12]. Это может быть связано с тем, что и в пато- генезе артериальной гипертонии (АГ), и тахикардии осо- бое место занимает активация симпатической нервной системы. В 1980-е годы впервые выполнен анализ этих взаимосвязей в крупных эпидемиологических исследова- ниях, таких как Чикагское и Фремингемское, в том числе и у пациентов с АГ [2, 13, 14]. Результаты 36-летнего Фремингемского наблюдения позволили высказать предположение о том, что ЧСС мо- жет считаться независимым предиктором ССС у лиц с не- леченой АГ (n=4530, возраст от 35 до 74 лет), поскольку с увеличением ЧСС на 40 уд/мин с поправкой на возраст и систолическое АД ОР общей смертности повышался в 2,18 и 2,14 раза для мужчин и женщин соответственно; ОР ССС - в 1,68 и 1,70 раза для мужчин и женщин соответ- ственно [15]. Дополнительно проводился анализ серий наблюдений, когда весь период исследования делился на 6-летние интервалы, в каждом из которых отдельно оце- нивался риск общей и ССС в зависимости от исходных значений ЧСС за 6 лет, 4 и 2 года каждого периода. Отсут- ствие достоверных различий в результатах по каждому из этих отдельных периодов подтвердило гипотезу о том, что ЧСС не может рассматриваться только как индикатор уже имеющейся у пациента хронической сердечно-сосу- дистой патологии, а обладает собственной прогностиче- ской ценностью. В исследовании Syst-Eur у нелеченых (группа плацебо) пожилых больных с изолированной АГ и ЧСС>79 уд/мин (верхний квинтиль) риск общей смертности был выше в 1,89 раза, ССС - в 1,6 раза по сравнению с пациентами с ЧСС<79 уд/мин. Регрессионный анализ продемонстриро- вал, что предиктором смерти были ЧСС (p<0,01), возраст (p<0,01), уровень креатинина (p=0,01), наличие СД (p=0,02), ССЗ в анамнезе (p=0,01), уровень триглицеридов (p=0,02), курение (p=0,04). Амбулаторное измерение ЧСС по сравнению с измеренной в клинике ЧСС не добавляло прогностической информации. Среди пациентов, полу- чавших активное лечение, слабая взаимосвязь ЧСС и смертности исчезала после поправки по прочим факто- рам риска [16]. В другом крупном популяционном исследовании под- тверждена значимая взаимосвязь учащения ЧСС (>80 уд/мин) и ССС среди мужчин - ее ОР с поправкой по другим факторам риска составил 1,48 среди лиц моложе 55 лет и 1,32 среди лиц старше 55 лет [17]. Однако некоторые вопросы, в частности сложное взаи- модействие между ЧСС, АД, дислипидемией, другими фак- торами риска, остаются открытыми [9, 18]. Механизмы, лежащие в основе взаимосвязи АД и ЧСС с ССС, мало из- учены. В экспериментальных работах показано, что сла- бость и повреждения эластических волокон артериаль- ной стенки связаны с их способностью к деформации. В работах in vivo показано, что повреждение эластиче- ских волокон артериальной стенки в первую очередь за- висит от среднего АД, в то время как способность к де- формации наиболее связана с амплитудой пульсового давления, а также цикличностью, обусловленной ЧСС. У обезьян формирование атеросклеротической бляшки в сонных артериях прямо коррелирует с ЧСС, в то время как снижение последней замедляет прогрессирование атеросклероза [19, 20]. В клинических исследованиях вы- сокая жесткость артериальной стенки, основная детерми- нанта ударного давления, достоверно взаимосвязана с по- вышенной ЧСС даже после поправки по возрасту и уров- ню АД [21]. Поэтому, анализируя взаимосвязи АД и ЧСС, важно оценить возможность кумулятивного эффекта пульсового давления и ЧСС на ССС. Эта задача была реа- лизована в крупном французском популяционном иссле- довании, выполненном A.Benetos и соавт. в стране с отно- сительно низким сердечно-сосудистым риском [22]. Це- лью исследования было изучение влияния повышенной ЧСС на смертность в подгруппах в зависимости от воз- раста, пола и уровня АД, для чего 19 386 лиц (63% - муж- чины) в возрасте от 40 до 69 лет, обратившихся с целью профилактического осмотра, разделили на 4 группы в за- висимости от ЧСС и наблюдали на протяжении 20 лет. Как среди мужчин, так и среди женщин ЧСС являлась до- стоверным предиктором несердечно-сосудистой смерт- ности. ОР ССС у мужчин после поправки по возрасту и другим факторам риска в группах с ЧСС 60-80, 81-100, более 100 уд/мин составил соответственно 1,35, 1,44, 2,18 по сравнению с группой с ЧСС<60 уд/мин, причем данная закономерность отмечена как среди лиц с нормальным АД, так и среди лиц с АГ. Интересно, что смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) повышалась с уве- личением ЧСС достоверно только у пациентов с АГ, нор- мотензивные лица имели аналогичную тенденцию, кото- рая не являлась статистически значимой. Влияния ЧСС на ССС у женщин отмечено не было. Таким образом, были сделаны выводы о том, что взаимосвязь ЧСС с ССС у муж- чин, во-первых, обусловлена преимущественно повыше- нием смертности от коронарных событий, во-вторых, не зависит от возраста и уровня АД, в-третьих, ассоциирова- на с уровнем пульсового давления - у пациентов с высо- ким пульсовым давлением (выше 65 мм рт. ст.) повыше- ние ЧСС не сопровождалось увеличением ССС. Суммируя результаты опубликованных на сегодняш- ний день исследований, можно сказать, что ни в одном из них не было опровергнуто отрицательное влияние повы- шенной ЧСС на ССС. Однако всегда ли это влияние абсо- лютно независимо от прочих факторов риска? Так, в ра- боте A.Reunanen и соавт., наблюдавших более 10 тыс. че- ловек около 23 лет, включение в расчетную модель АД ме- няло статистическую значимость взаимосвязи ЧСС с ССС на недостоверную [23]. Исследователи сделали вывод о том, что высокая ЧСС является достоверным неспецифи- ческим предиктором смертности, однако повышенный риск ССС должен объясняться взаимосвязью ЧСС с повы- шенным АД. Сходные выводы об исчезновении взаимосвязи повы- шенной ЧСС и смертности после поправки по другим факторам риска первоначально были сделаны в Чикаг- ском и Парижском популяционных исследованиях [2, 4], однако дополнительный анализ, включавший более дли- тельный период наблюдения, опроверг эти заключения. Повторное обследование чикагской когорты спустя 20 лет подтвердило, что для мужчин и женщин в возрасте 40-59 лет ЧСС является независимым предиктором ССС после поправки по факторам риска [24]. Аналогично пе- ресмотр данных Парижского проспективного исследова- ния по результатам более длительного наблюдения обна- ружил достоверную взаимосвязь ЧСС с внезапной смертью и фатальным инфарктом миокарда даже после поправки по возрасту, индексу массы тела, курению, уров- ню АД, липидов, наличию СД и анамнеза внезапной смер- ти или инфаркта миокарда у родственников [25]. Сходные закономерности подтвердили результаты опубликованного в 2013 г. 6-летнего исследования Copenhagen Holter Study, в которое включали пациентов без предшествующего анамнеза кардиальной патологии. Частота сердечно-сосудистых событий и общей смертно- сти оценивалась в зависимости от исходных значений ЧСС (см. рисунок). Повышение риска отмечено начиная с 70 уд/мин ЧСС покоя и среднесуточной ЧСС, однако для средней ночной ЧСС отрезной точной можно считать 60 уд/мин [26]. Таким образом, в большинстве исследований с участи- ем исходно здоровых лиц взаимосвязь ЧСС и общей смертности и/или ССС являлась достоверной даже после поправки по другим традиционным факторам риска ате- росклероза. Подобная же ассоциация справедлива для лиц с АГ, ИБС [27-32], сердечной недостаточностью [33], СД [34]. В опубликованном в 2006 г. согласительном документе Европейского гипертензивного общества проанализиро- ваны результаты 51 исследования, что позволило сделать заключение о несомненной взаимосвязи учащения ЧСС и повышенного риска общей и ССС, которая не зависит от сопутствующих факторов риска [35]. Предсказательная ценность повышенной ЧСС в отношении смертности со- хранялась даже после включения в статистическую модель таких факторов, как физическая активность, легочные объемы, применение -адреноблокаторов (-АБ) или антигипертензивная терапия, уровень гемоглобина, вариабель- ность сердечного ритма, лодыжечно-плечевой индекс, ги- пертрофия левого желудочка. Предсказательная ценность ЧСС в отношении повышения смертности справедлива для всех возрастных групп, воспроизводима в большинстве ис- следований у мужчин и менее постоянно - у женщин. Про- гностическое значение ЧСС сохранялось даже после ис- ключения из анализа первых лет наблюдения. Повышенная ЧСС: роль генетических и внешних факторов Механизмы, обусловливающие ускорение ЧСС, много- образны. В работе B.Singh подчеркивается вклад генети- ческих факторов как основной детерминанты ЧСС покоя. В Фремингемском исследовании наследуемость ЧСС ана- лизировалась при помощи оценки корреляции между братьями и сестрами после поправки по основным влияющим факторам и составила 21%, в работе L.Martin и соавт. получены сходные значения - 26% [36, 37]. K.Rana- de и соавт., анализируя кандидатные гены, выявили взаи- мосвязь повышенной ЧСС и сер49-гли полиморфизма 1-адренорецепторов [38]. У лиц, гомозиготных по серину, отмечалась самая высокая ЧСС покоя. J.Wilk и соавт. описали связь повышенной ЧСС с особенностями поли- морфизма генов четвертой хромосомы [39]. Тем не менее выявленные генетические особенности не могут быть единственными детерминантами, определяющими ча- стоту сердечного ритма. B.Singh показал, что факторы внешней среды, такие как индекс массы тела, систоличе- ское и диастолическое АД, курение, потребление алкого- ля, играют как минимум не менее значимую роль в под- держании ЧСС и вариабельности сердечного ритма (13-40% против 12-23%). L.Martin и соавт. сообщают, что у лиц (особенно женщин) с повышенной ЧСС отмечают- ся достоверно более высокие значения уровней инсули- на и глюкозы, окружности талии, индекса массы тела, диастолического АД, основных компонентов метаболи- ческого синдрома. Это позволило S.Cook и соавт. поднять вопрос о возможной патогенетической связи повышен- ной ЧСС покоя и синдрома инсулинорезистентности [40]. Недостающим звеном в этой цепочке может стать де- фект биодоступности оксида азота (NO), который вовле- чен в автономную регуляцию сердечно-сосудистой си- стемы [41]. В коронарных артериях NO участвует в пара- симпатической вазодилатации и подавляет симпатиче- скую вазоконстрикцию, NO также модулирует миокарди- альную сократительную способность в ответ как на холинергическую, так и -адренергическую стимуляцию [42-46]. Особенно важно, что NO влияет на автономную регуляцию ЧСС, усиливая парасимпатический тонус как у здоровых лиц, так и у больных с сердечной недостаточ- ностью [47]. ЧСС может рассматриваться как интеграль- ный показатель влияния вегетативной нервной системы на регуляцию функции сердца. Европейские эксперты склоняются к необходимости дальнейших исследований в этой области при непре- менном соблюдении требований к корректному изме- рению ЧСС. Общая смертность на 1 тыс. пациенто-лет на каждый квинтиль ЧСС покоя, среднесуточной ЧСС и ночной ЧСС. 35 30 25 20 ЧСС покоя 15 24-часовая 10 ЧСС 5 Ночная ЧСС 0 1-й ЧСС покоя 56,7 24-часовая ЧСС 62,9 Ночная ЧСС 52,9 2-й 65,0 70,9 59,5 3-й 71,4 75,5 64,9 4-й 78,3 80,4 70,7 5-й квинтиль 91,3 89,5 81,6 Проблема измерения ЧСС в клинических исследованиях ЧСС зависит от множества внешних и внутренних фак- торов, таких как физическая активность, положение тела, курение, употребление алкоголя, кофеинсодержащих на- питков, а также от методологии ее измерения (пальпатор- но или с помощью электрокардиографии, число измере- ний, опыт исследователя). В обзоре 56 исследований, опубликованных в ведущих кардиологических журналах, в подавляющем большинстве работ, даже тогда когда ЧСС является одной из основных определяемых детерминант, метод и условия измерения ЧСС не находят строгого на- учного описания [48]. Европейские эксперты рекомен- дуют определять ЧСС при помощи пальпации пульса дву- кратно в течение 30 с (не менее 30-40 сердечных циклов, таким образом, у лиц с брадикардией может потребовать- ся измерение ЧСС за 1 мин) у удобно сидящего на стуле пациента, не скрещивающего ноги, после 5-минутного отдыха. При наличии гипертонии «белого халата» отдых должен длиться более 5 мин. Измерение АД в положении сидя приемлемо для эпидемиологических исследований и рутинной клинической практики, в эксперименталь- ных исследованиях, требующих более длительного покоя для достижения стабильной гемодинамики, возможно из- мерение ЧСС в положении лежа. Желательно позаботить- ся о том, чтобы в комнате была комфортная температура воздуха, недопустим резкий шум [16]. У лиц с ортостати- ческой гипертонией ЧСС следует измерять после каждого измерения АД, в том числе в положении стоя. Значения ЧСС могут быть выше при измерении докто- ром, чуть ниже при измерении медсестрой и самыми низ- кими при контроле АД при помощи автоматического устройства без участия медицинского персонала [49]. Основные доказательства прогностической ценности ЧСС были получены в исследованиях, где ЧСС измеряли в условиях покоя. Однако ЧСС покоя имеет крайне высо- кую вариабельность и зависит от многих факторов. G.Mancia и соавт. выявили влияние пребывания в кабине- те врача на изменение ЧСС пациента, отметив прирост в среднем на 16, а максимально - на 45 уд/мин [50]. Это позволило предположить, что измерение ЧСС амбулатор- но при суточном мониторировании или самоконтроле в домашних условиях отражает истинные значения ЧСС пациента. Так, при анализе ЧСС исходно и через 3 мес лучшую воспроизводимость подтвердил амбулаторный метод по сравнению с офисным измерением ЧСС [51]. Особенно низкой воспроизводимостью при офисном из- мерении отличалась ЧСС, превышающая 85 уд/мин. Возможно, амбулаторное измерение ЧСС обладает большей ценностью в отношении прогноза сердечно-со- судистой заболеваемости и смертности? Отрицательный ответ на этот вопрос получен в японском исследовании, где ни среднедневные, ни средненочные значения ЧСС не были взаимосвязаны с ССС, но обладали предсказатель- ной ценностью в отношении несердечной смертно- сти [52]. Следует отметить, что в данной группе преобладали женщины (64%), что могло повлиять на результаты. Тем не менее аналогичные результаты получены при ана- лизе 6 популяционных исследований, в которых также использовали суточное мониторирование ЧСС [53]. Ре- зультаты исследования Syst-Eur продемонстрировали, что суточное мониторирование ЧСС также не добавляет цен- ной информации для стратификации сердечно-сосуди- стого риска в популяции пожилых больных с систоличе- ской гипертонией [16]. К сожалению, еще меньше сведений накоплено в отно- шении самоконтроля ЧСС. В упомянутом японском ис- следовании отмечено увеличение риска смертности на 17% при увеличении ЧСС на 5 уд/мин, измеренного боль- ным в домашних условиях. В то время как в исследовании PAMELA взаимосвязи измеренной дома ЧСС и смертности получено не было [54]. ЧСС может снижаться при повторных измерениях, это обусловлено адаптацией к незнакомым условиям меди- цинского помещения. В исследовании HARVEST ЧСС уменьшалась на 2 уд/мин в течение 2 мес наблюде- ния [55]. Однако эта вариабельность очень индивидуаль- на и может быть значимо выше в ряде случаев. Исследова- ние CASTEL подтвердило прогностическую значимость исходного уровня ЧСС в отношении ССС, при том что расчет среднего из трех измерений ЧСС существенно не изменял картину [56]. Для адекватной оценки ЧСС покоя у большинства пациентов достаточными представляются два последовательных измерения. Является ли повышенная ЧСС терапевтической мишенью у лиц с АГ? На сегодняшний день большинство данных, подтвер- ждающих важность снижения ЧСС, являются ретроспек- тивными и получены для пациентов, перенесших ин- фаркт миокарда или страдающих сердечной недостаточ- ностью [49]. У этих категорий пациентов доказан эффект -АБ в отношении снижения смертности, в то время как недигидроперидиновые антагонисты кальция оказывают положительный эффект после перенесенного инфаркта миокарда и противопоказаны при сердечной недоста- точности. Это позволяет предположить, что данные пре- параты реализуют свое влияние посредством механиз- мов, не связанных с урежением ЧСС. Проспективные ис- следования, ставившие бы своей основной целью оценку влияния снижения ЧСС на сердечно-сосудистые исходы у лиц без ИБС и сердечной недостаточности, а особенно у лиц с АГ, не проводились. Косвенная оценка возможна по результатам исследований, в которых изучались препара- ты, меняющие ЧСС, в сравнении с нейтральными в отно- шении ЧСС агентами, однако такой подход условен в силу возможного параллельного или дивергентного измене- ния других показателей, начиная от АД и заканчивая ме- таболическими параметрами. Дополнительный анализ базы данных исследования ASCOT-BPLA, в котором более 19 тыс. пациентов с АГ без сопутствующей ИБС были рандомизированы в 2 группы: атенолол ± бендрофлуметиазид (терапия на основе ате- нолола) или амлодипин ± периндоприл (терапия на ос- нове амлодипина), - позволил оценить, возможно ли объяснить некоторое «размывание» положительного те- рапевтического эффекта режима на основе амлодипина в отношении сердечно-сосудистых событий у лиц с более высокой исходной ЧСС [57]. В исследование включались больные с нелеченой или неэффективно леченной АГ в возрасте от 40 до 79 лет с высоким и очень высоким сер- дечно-сосудистым риском. ЧСС и АД измерялись полу- автоматическим прибором в положении сидя после 5-минутного отдыха троекратно с вычислением среднего из двух последних измерений. В данный анализ не включались пациенты с фибрилляцией предсердий или получавшие на момент скрининга препараты, способные оказывать влияние на ЧСС (n=12 759). Исходные характе- ристики пациентов в группе амлодипина и атенолола достоверно не отличались. Средний возраст - 63 года, 1/3 составили курильщики, 1/4 - пациенты, страдающие СД. Исходно ЧСС была выше у женщин по сравнению с мужчинами, у курильщиков - по сравнению с некурящи- ми, у пациентов с СД - по сравнению с лицами с нормаль- ным гликемическим профилем. К концу периода наблюдения ЧСС снизилась в сред- нем на 12,0 и 1,3 уд/мин в группе атенолола и амлодипи- на соответственно. Назначение атенолола сопровожда- лось снижением ЧСС вне зависимости от ее исходных значений, в то время как терапия амлодипином сопро- вождалась приростом ЧСС в нижнем тертиле исходной ЧСС, снижением - в верхнем тертиле ЧСС и оставалась без изменений в средней группе. Регрессионный анализ после приведения по основным исходным предикторам не выявил значимого влияния исходной ЧСС на конеч- ные точки - общую частоту сердечно-сосудистых собы- тий и вмешательств, нефатальных инфарктов миокарда или фатальной хронической сердечной недостаточно- сти, общую частоту инсультов. В то же время рандомиза- ция в группу амлодипина сопровождалась достоверным снижением частоты развития сердечно-сосудистых со- бытий и вмешательств в целом (ОР 0,80; 95% довери- тельный интервал - ДИ 0,72-0,87; p<0,001) и общей ча- стоты инсультов (ОР 0,75; 95% ДИ 0,62-0,91; p=0,003) по сравнению с группой атенолола, отмечена тенденция к снижению коронарных событий (ОР 0,86; 95% ДИ 0,73-1,02; p=0,09). Доказательств того, что у лиц с исход- но более высокой ЧСС отмечалось ускользание положи- тельного эффекта терапии на основе амлодипина в от- ношении всех трех конечных точек, получено не было. В последующем пациенты были поделены в зависимо- сти от ЧСС на 5 подгрупп с интервалом исходной ЧСС 10 уд/мин, но и такой подход не выявил преимуществ терапии атенололом даже в подгруппе лиц с тахикарди- ей (ЧСС>90 уд/мин). Результаты не претерпели измене- ний после пересчета при помощи разных статистиче- ских подходов, а также после последовательного исклю- чения из анализа пациентов, перенесших ранее инсульт, транзиторную ишемическую атаку, имеющих анамнез заболеваний периферических артерий, других ССЗ, СД. Сочетание ускоренного ритма сердца и АГ зачастую яв- ляется основанием к предпочтению терапии -АБ в каче- стве начальной антигипертензивной терапии, однако ре- зультаты исследования ASCOT-BPLA опровергают оправ- данность такого подхода: несмотря на отчетливое сниже- ние ЧСС в группе атенолола именно терапия на основе амлодипина сопровождалась достоверным уменьшением общей частоты сердечно-сосудистых событий и вмеша- тельств. Это позволяет предполагать, что терапия -АБ обладает неоспоримой ценностью у пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью, но не у лиц с неосложненной АГ. Следует отметить, что ограничением исследования яв- ляется необходимость исключения из анализа пациентов, которые исходно получали ритмурежающую терапию и теоретически возможно, что именно у них были бы вы- явлены преимущества назначения атенолола. Однако в общей популяции исследования ASCOT «размывания» эф- фекта терапии на основе амлодипина не отмечено. Дру- гим ограничением можно считать, что в качестве исход- ной ЧСС рассматривалась ЧСС на первом визите в клини- ку, а, как обсуждалось выше, это может не вполне коррект- но отражать истинную ЧСС у ряда пациентов. В исследовании INVEST, несмотря на положительную предсказательную ценность в отношении сердечно-со- судистых событий и исходной ЧСС, и ЧСС, достигнутой в процессе лечения у больных категории высокого рис- ка, более выраженное снижение ЧСС в группе атенолола по сравнению с группой верапамила не реализовалось в улучшение прогноза у лиц с ИБС и АГ [58]. -АБ остаются препаратами 1-й линии у лиц с ИБС, особенно после пе- ренесенного инфаркта миокарда и при наличии симп- томов недостаточности кровообращения - именно у данной категории лиц значима роль снижения потреб- ности миокарда в кислороде и антиаритмические свойства -АБ в улучшении сердечно-сосудистых исходов. У пациентов с неосложненной АГ, по-видимому, более мощное влияние на исходы оказывают значимое и бы- строе снижение АД и нормализация метаболических расстройств [59]. Заключение Четкие рекомендации по необходимости снижения ЧСС у лиц с АГ не сформулированы, поскольку отсут- ствуют доказательства его положительного влияния в от- ношении снижения сердечно-сосудистого риска у дан- ной категории пациентов, полученные в проспективных исследованиях. Европейские эксперты по АГ советуют на- значать ритмурежающие препараты лицам с субъективно плохой переносимостью тахикардии. Пациенты должны быть информированы о благотворном влиянии регуляр- ных аэробных физических нагрузок в отношении конт- роля ЧСС и АД. В рутинной практике можно рассматри- вать повышенную ЧСС как возможный фактор сердечно- сосудистого риска, однако ЧСС не включена в основные калькуляторы риска в рамках первичной профилактики. Достижение целевых цифр АД остается непревзойден- ным приоритетом в ведении больного с гипертониче- ской болезнью.

About the authors

Zh D Kobalava

Peoples’ Friendship University of Russia

117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaya, d. 6

E K Shavarova

Peoples’ Friendship University of Russia

Email: eshavarova@university-cacp.com
117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaya, d. 6

References

  1. Levy R.L, White P.D, Stroud W.D et al. Transient tachycardia: Prognostic significance alone and in association with transient hypertension. JAMA 1945; 129: 585-8.
  2. Dyer A.R, Persky V, Stamler J et al. Heart rate as a prognostic factor for coronary heart disease and mortality findings in three Chicago epidemiological studies. Am J Epidemiol 1980; 112: 736-49.
  3. Gillum R.F, Makuc D.M, Feldman J.J. Pulse rate, coronary heart disease, and death: the NHANES I Epidemiologic Follow-Up Study. Am Heart J 1991; 121: 171-7.
  4. Filipovski J, Ducimetiere P, Safar M.E. Prognostic significance of exercise: blood pressure and heart rate in middle - aged men. Hypertension 1992; 20: 333-9.
  5. Willich S.N, Maclure M, Mittleman M et al. Sudden cardiac death: support for a role of triggering in causation. Circulation 1993; 87: 1442-50.
  6. Jouven X, Empana J.P, Schwartz P.J et al. Heart-Rate Profile during Exercise as a Predictor of Sudden Death. N Engl J Med 2005; 352: 1951-8.
  7. Fujiura Y. Heart rate and mortality in a Japanese general population. An 18-year follow - up study. J Clin Epidemiol 2001; 54: 495-500.
  8. Menotti A, Mulder I, Nissinen A et al. Cardiovascular risk factors and 10-year all - cause mortality in elderly European male populations. The FINE study. Eur Heart J 2001; 22: 573-9.
  9. Palatini P, Julius S. Review article: heart rate and the cardiovascular risk. J Hypertens 1997; 15: 3-17.
  10. Reed D, Mc Gee D, Yano K. Biological and social correlates of blood pressure among Japanese men in Hawaii. Hypertension 1982; 4: 406-14.
  11. Cirillo M, Laurenzi M, Trevisan M et al. Haematocrit, blood pressure, and hypertension. The Gubbio Population Study. Hypertension 1992; 20: 319-26.
  12. Narkiewicz K, Somers V.K. Interactive effect of heart rate and muscle sympathetic nerve activity on blood pressure. Circulation 1999; 100: 2514-8.
  13. Kannel W.B, Wilson P, Blair S.N. Epidemiologic assessment of the role of physical activity and fitness in development of cardiovascular disease. Am Heart J 1985; 109: 876-85.
  14. Kannel W.B, Kannel C, Paffenbarger R.S et al. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham Study. Am Heart J 1987; 113: 1489-94.
  15. Gillmann M.W, Kannel W.B, Belanger A et al. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: The Framingham study. Am Heart J 1993; 125: 1148-54.
  16. Palatini P, Thijs L, Staessen J.A et al. Predictive value of clinic and ambulatory heart rate for mortality in elderly subjects with systolic hypertension. Arch Intern Med 2002; 162 (20): 2313-21.
  17. Thomas F, Rudnichi A, Bacri A.M et al. Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence of associated risk factors. Hypertension 2001; 37: 1256-61.
  18. Mensink G.B.M, Hoffmeister H. The relationship between resting heart rate and all - cause, cardiovascular and cancer mortality. Eur Heart J 1997; 18: 1404-10.
  19. Beere P.A, Glacov S, Zarins C.K. Experimental atherosclerosis at the carotid bifurcation of the cynomolgus monkey: localization, compensatory enlargement, and the sparing effect of lowered heart rate. Arterioscler Thromb 1992; 12: 1245-53.
  20. Bassiouny H.S, Zarins C.K, Kadowaki M.H et al. Hemodynamic stress and experimental aortoiliac atherosclerosis. J Vasc Surg 1994; 19: 426-34.
  21. Sa Cunha R, Pannier B, Benetos A et al. Association between high heart rate and high arterial rigidity in normotensive and hypertensive subjects. J Hypertens 1997; 15: 1423-30.
  22. Benetos A, Rudnichi A, Thomas F et al. Influence of Heart Rate on Mortality in a French Population Role of Age, Gender, and Blood Pressure. Hypertension 1999; 33: 44-52.
  23. Reunanen A, Karjalainen J, Ristola P et al. Heart rate and mortality. J Intern Med 2000; 247: 231-9.
  24. Greenland P, Daviglus M.L, Dyer A.R et al. Resting heart rate is a risk factor for cardiovascular and noncardiovascular mortality. Am J Epidemiol 1999; 149: 853-62.
  25. Jouven X, Desnos M, Guerot C et al. Predicting sudden death in the population: the Paris Prospective Study 1. Circulation 1999; 99: 1978-83.
  26. Johansen C.D, Olsen R.H, Pedersen L.R et al. Resting, night - time, and 24 h heart rate as markers of cardiovascular risk in middle - aged and elderly men and women with no apparent heart disease. Eur Heart J 2013; 34: 1732-9.
  27. Lee K.L, Woodlief L.H, Topol E.J et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Results from an international trial of 41 021 patients. GUSTO-I Investigators. Circulation 1995; 91: 1659-68.
  28. Copie X, Hnatkova K, Staunton A et al. Predictive power of increased heart rate vs. depressed left ventricular ejection fraction and heart rate variability for risk stratification after myocardial infarction. Results of a two - year follow - up study. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 270-6.
  29. Marchioli R, Avanzini F, Barzi F et al. Assessment of absolute risk of death after myocardial infarction by use of multiple - risk - factor assessment equations: GISSI-Prevenzione mortality risk chart. Eur Heart J 2001; 22: 2085-103.
  30. Berton G.S, Cordiano R, Palmieri R et al. Heart rate during myocardial infarction: relationship with one - year global mortality in men and women. Can J Cardiol 2002; 18: 495-502.
  31. Abildstrom S.Z, Jensen B.T, Agner E et al. Heart rate vs. heart rate variability in risk prediction after myocardial infarction. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 168-73.
  32. Kovar D, Cannon C.P, Bentley J.H et al. Does initial and delayed heart rate predict mortality in patients with acute coronary syndromes? Clin Cardiol 2004; 27: 80-6.
  33. Lechat P, Hulot J.S, Escolano S et al. Heart rate and cardiac rhythm relationships with bisoprolol benefit in chronic heart failure in CIBIS II trial. Circulation 2001; 103: 1428-33.
  34. Linnemann B, Janka H.U. Prolonged QTc interval and elevated heart rate identify the type 2 diabetic patient at high risk for cardiovascular death. The Bremen Diabetes Study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2003; 111: 215-22.
  35. Palatini P, Benetos A, Grassi G et al. Identification and management of the hypertensive patient with elevated heart rate: statement of a European Society of Hypertension Consensus Meeting. J Hypertens 2006; 24: 603-10.
  36. Singh B.N. Increased heart rate as a risk factor for cardiovascular disease. Eur Heart J (Suppl.) 2003; 5: G3-G9.
  37. Martin L.J, Comuzzie A.G, Sonnenberg G.E et al. Major quantitative trait locus for resting heart rate maps to a region on chromosome 4. Hypertension 2004; 43: 1146-51.
  38. Ranade K, Jorgenson E, Sheu W.H et al. A polymorphism in the beta1 adrenergic receptor is associated with resting heart rate. Am J Hum Genet 2002; 70: 935-42.
  39. Wilk J.B, Myers R.H, Zhang Y et al. Evidence for a gene influencing heart rate on chromosome 4 among hypertensives. Hum Genet 2002; 111: 207-13.
  40. Cook S, Togni M, Schaub M.C et al. High heart rate: a cardiovascular risk factor? Eur Heart J 2006; 27: 2387-93.
  41. Sartori C, Lepori M, Scherrer U. Interaction between nitric oxide and the cholinergic and sympathetic nervous system in cardiovascular control in humans. Pharmacol Ther 2005; 106: 209-20.
  42. Shen W, Ochoa M, Xu X et al. Role of EDRF/NO in parasympathetic coronary vasodilation following carotid chemoreflex activation in conscious dogs. Am J Physiol 1994; 267: H605-H613.
  43. Goodson A.R., Leibold J.M., Gutterman D.D. Inhibition of nitric oxide synthesis augments centrally induced sympathetic coronary vasoconstriction in cats. Am J Physiol 1994; 267: H1272- H1278.
  44. Hare J.M, Keaney J.F.Jr, Balligand J.L et al. Role of nitric oxide in parasympathetic modulation of beta - adrenergic myocardial contractility in normal dogs. J Clin Invest 1995; 95: 360-6.
  45. Hare J.M, Kim B, Flavahan N.A et al. Pertussis toxin - sensitive G proteins influence nitric oxide synthase III activity and protein levels in rat heart. J Clin Invest 1998; 101: 1424-31.
  46. Keaney J.F.Jr, Hare J.M, Balligand J.L et al. Inhibition of nitric oxide synthase augments myocardial contractile responses to beta - adrenergic stimulation. Am J Physiol 1996; 271: H2646-H2652.
  47. Chowdhary S, Vaile J.C, Fletcher J et al. Nitric oxide and cardiac autonomic control in humans. Hypertension 2000; 36: 264-9.
  48. Vogel C.U, Wolpert C, Wehling M. How to measure heart rate? Eur J Clin Pharmacol 2004; 60: 461-6.
  49. Palatini P, Benetos A, Grassi G et al. Identification and management of the hypertensive patient with elevated heart rate: statement of a European Society of Hypertension Consensus Meeting. J Hypertens 2006; 24: 603-10.
  50. Mancia G, Bertinieri G, Grassi G et al. Effects of blood pressure measurement by the doctor on patient’s blood pressure and heart rate. Lancet 1983; 2: 695-7.
  51. Palatini P, Winnicki M, Santonastaso M et al. Reproducibility of heart rate measured in the clinic and with 24-hour intermittent recorders. Am J Hypertens 2000; 13: 92-8.
  52. Hozawa A, Inoue R, Ohkubo T et al. Predictive value of ambulatory heart rate in the Japanese general population: the Ohasama study. J Hypertens 2008; 26: 1571-6.
  53. Hansen T.W, Thijs L, Boggia J et al. Prognostic value of ambulatory heart rate revisited in 6928 subjects from 6 populations. Hypertension 2008; 52: 229-35.
  54. Sega R, Facchetti R, Bombelli M et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow - up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005; 111: 1777-83.
  55. Palatini P, Dorigatti F, Zaetta V et al. Heart rate as a predictor of development of sustained hypertension in subjects screened for stage 1 hypertension: the HARVEST Study. J Hypertens 2006; 24: 1873-80.
  56. Palatini P, Casiglia E, Julius S et al. High heart rate: a risk factor for cardiovascular death in elderly men. Arch Intern Med 1999; 159: 585-92.
  57. Poulter N.R, Dobson J.E, Sever P.S et al. Baseline heart rate, antihypertensive treatment and prevention of cardiovascular outcomes in ASCOT. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1154-61.
  58. Pepine C.J, Handberg E.M, Cooper-De Hoff R.M et al. A calcium antagonist vs a non - calcium antagonist hypertension treatment strategy for patient with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2805-16.
  59. Dahlof B, Sever P.S, Poulter N.R et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required in Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Arm (ASCOT-BPLA): a multicenter randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.

Statistics

Views

Abstract - 61

PDF (Russian) - 10

Cited-By


Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies