Fibromuscular dysplasia as the cause of malignant renovascular hypertension in a newborn

Abstract


Fibromuscular dysplasia (FMD) is a non-atherosclerotic, non-inflammatory arteriopathy, which can affect arteries of any part of vascular system and is most commonly diagnosed in women between 20-60 years of age. We present the FMD case study of ischemic stroke in a 10-month-old child, manifested in the hospital. The application of diagnostic methods is not allowed to determine the cause of uncontrolled arterial hypertension development in patient during the life. Pathologic study revealed the generalized tubular fibromuscular vascular dysplasia affecting arterial vessels practically of all parts of vascular system and forming stenotic areas of both of the renal arteries, the arteries of the heart, brain, intestines, liver and spleen.Conclusion. FMD manifestation during the period of infancy is associated with severe course and poor prognosis. The improvement of the prognosis for this disease, obviously, can be achieved in case of the diagnosis the disease before the development of organ complications, what is required the monitoring of blood pressure level during the routine pediatric examinations in children of the first year of life, even in the absence of complaints.

Full Text

В торичная (симптоматическая) артериальная ги- пертензия (АГ) - это гипертензия, причинно свя- занная с наличием патологических процессов в органах и системах, участвующих в регуляции уровня ар- териального давления (АД) в организме. Если в структуре АГ у взрослых пациентов симптоматические гипертензии составляют всего около 5%, то у детей это соотношение является иным - чем младше возраст, в котором впервые было выявлено повышение АД, тем более вероятен вторичный характер АГ. Среди причин симптоматических АГ у детей первое место занимает гипертензия, связанная с врожденной или приобретенной патологией почек. В структуре по- чечных АГ преобладают ренопаренхиматозные, состав- ляющие 70-80% случаев, и значительно реже встре- чаются реноваскулярные. Вторичная АГ, связанная с кардиоваскулярной патологией, заболеваниями эндо- кринной и центральной нервной систем, составляет около 10-15% случаев. Таким образом, каждый случай АГ в педиатрии пред- ставляет собой обширное поле для диагностического поиска, а у детей раннего возраста почти всегда требует исключения серьезной фоновой патологии. Именно поэтому уровень АД у ребенка должен быть неодно- кратно оценен уже с первых месяцев его жизни. Это создаст предпосылки для своевременной диагностики заболевания, являющегося причиной АГ, и помогает из- бежать развития фатальных осложнений со стороны органов-мишеней. Мы приводим клинический случай симптоматической АГ у ребенка, манифестировавшей ишемическим инсуль- том в 10-месячном возрасте. Редкость фиброзно-мышеч- ной дисплазии (ФМД), явившейся причиной злокаче- ственного гипертензионного синдрома у нашего пациен- та, и отсутствие установленных клинико-инструменталь- ных критериев диагностики этого заболевания в педиат- рической когорте обусловили трудности при выяснении причины АГ у этого больного. Клинический случай Мальчик Г., 10 мес, поступил в ГБУЗ «Иркутская госу- дарственная областная детская клиническая больница» (главный врач - заслуженный врач Российской Федера- ции, профессор, доктор медицинских наук Г.В.Гвак) с жа- лобами на повышение АД до 220/110 мм рт. ст., беспокой- ство, снижение объема движений в правой ножке. Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от второй нормально протекавшей беременности, первых срочных физиологических родов. Масса тела при рожде- нии 2820 г, длина 48 см, оценка по шкале Апгар 8-9 бал- лов. До 3 мес ребенок рос и развивался соответственно возрасту. С 3-месячного возраста отмечалось снижение темпов прибавки массы тела при нормальных темпах психомоторного развития. Значимых особенностей семейного анамнеза выявле- но не было. При сборе анамнеза заболевания установлено, что в течение месяца, предшествующего настоящей госпита- лизации, у ребенка отмечались плотные, умеренно выра- женные отеки на голенях и стопах. К врачу по этому по- воду родители не обращались. За 3 дня до госпитализа- ции на фоне удовлетворительного общего самочувствия и без какого-либо провоцирующего фактора появились выраженное беспокойство, ограничение движений в правой нижней конечности. Затем развился приступ клонико-тонических судорог, по поводу чего мальчик был госпитализирован в стационар по месту жительства, где впервые было измерено АД, выявившее АГ до 220/110 мм рт. ст. С целью уточнения диагноза ребенок был направлен в нашу клинику. При поступлении состояние ребенка было расценено как тяжелое. Отмечались выраженное беспокойство, бледность и «мраморность» кожи, непостоянный акро- цианоз, сниженный объем движений в правой нижней конечности. Физическое развитие низкое (масса тела 8 кг), подкожный жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно. Грудная клетка обычной фор- мы. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца приглу- шены, тахикардия до 162 уд/мин, по левому краю груди- ны функционального тембра систолический шум, без экстракардиального проведения. АД 220/110 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс на периферических артериях симмет- ричный, удовлетворительных свойств. Шумов над областью крупных сосудов не выслушивалось. Живот мяг- кий, доступный пальпации во всех отделах. Край печени на 2,0 см выступал из-под правой реберной дуги, селезен- ка - не увеличена. Отеков не было. Мальчик был осмотрен неврологом, верифицировав- шим острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в левом каротидном бассейне, право- сторонний гемипарез. При офтальмологическом осмотре диагностирована ангиопатия сетчатки: расши- рение вен, сужение артерий, петехиальные кровоизлия- ния в сетчатку правого глаза. Лабораторное обследование при поступлении выявило в анализах крови анемию легкой степени (гемоглобин 89 г/л), умеренное повышение активности аланинамино- трансферазы (263,6 Ед/л), аспартатаминотрансферазы (172,9 Ед/л) и лактатдегидрогеназы (549 Ед/л). Изменения в анализах мочи характеризовались уме- ренной протеинурией (0,46 г/л), микрогематурией, ци- линдрурией. Исследование плазменных концентраций адренокор- тикотропного гормона, кортизола, 17-ОН-прогестерона не обнаружило отклонений от референсных значений. Активность ренина плазмы была повышена в 2,5 раза от- носительно верхней границы нормы (4 нг/мл/ч). Был по- вышен в крови и уровень нейрон-специфической енола- зы (53,72 нг/мл при норме до 17 нг/мл). Также выявлено 11-кратное повышение уровня суммарных катехолами- нов в суточной моче (140 мкг/сут). Исследование ликвора патологии не обнаружило. На электрокардиограмме регистрировались умеренная тахикардия, усиление электрических потенциалов мио- карда обоих желудочков, выраженные нарушения про- цессов желудочковой реполяризации. Эхокардиографически выявлены выраженная гипер- трофия миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки и незначительная гипертрофия миокарда правого желудочка, регургитация II степени на митраль- ном клапане, минимальное количество жидкости в поло- сти перикарда. Диагноз «коарктация аорты» был с боль- шой степенью вероятности исключен. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства обна- ружены незначительная гепатомегалия, диффузные изме- нения паренхимы печени и поджелудочной железы, а также паренхимы почек. Для исключения вазоренального характера АГ маль- чику была проведена ультразвуковая допплерография почечных артерий. Правая почечная артерия осмотрена на протяжении, в месте отхождения от аорты визуально в режиме цветового допплеровского картирования определялось значимое сужение ее про- света. В данном участке пиковая скорость кровотока (Vmax) достигала 277-314 см/с с пиковым градиентом 30,6-39,5 мм рт. ст., при условии максимальной коррекции угла. Конечно-диастолическая скорость крово- тока (Ved) в данном месте достигала 35 см/с. Явного по- стстенотического расширения не наблюдалось. Дис- тальнее места сужения Vmax составляла 120-150 см/с (рис. 1). Кровоток в сегментарных, междолевых и дугообразных артериях имел импульсный дискретный характер с выра- женными систолическим и диастолическим компонента- ми, в частности, в междолевых артериях Vmах 43,3 см/с, Ved 6,98 см/с, с высоким индексом резистентности 0,84. Левая почечная артерия осмотрена на протяжении, в ме- сте отхождения от аорты диаметр ее до 4 мм, без визуаль- ных признаков сужения на всем протяжении до деления на сегментарные артерии. Vmax достигала 150 см/с, Ved 14,0 см/с с пиковым градиентом 4,7 мм рт. ст. при условии максимальной коррекции угла. Кровоток в сег- ментарных, междолевых, дугообразных артериях не на- рушен, т.е. был выявлен гемодинамически значимый сте- ноз устья правой почечной артерии. В связи с выявленными при УЗИ изменениями для уточ- нения клинической ситуации мальчику была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ-ан- гиография): почки бобовидной формы, с ровными конту- рами, обычных размеров, однородной структуры. Правая и левая почки накапливают контраст равномерно, корко- вый и мозговой слой дифференцируются достаточно. Ча- шечно-лоханочный комплекс не расширен. Форма и рас- положение артерий сохранены. Правая почечная артерия уменьшена в диаметре до 0,08 см, просматривается от ме- ста отхождения от брюшного отдела аорты, на протяже- нии 1,2 см, далее просвет теряется. Левая почечная арте- рия на всем протяжении хорошо визуализируется, про- свет равномерный, диаметр 0,24 см. Для получения более исчерпывающей информации об особенностях почечной ангиоархитектоники дополни- тельно была выполнена традиционная ангиография, при которой наличие стеноза правой почечной артерии (рис. 2) было подтверждено. МСКТ-исследование головного мозга, грудной клетки и брюшной полости показало наличие умеренной на- ружной и внутренней (симметричной) гидроцефалии; выявлены признаки нарушения мозгового кровообраще- ния по ишемическому типу в бассейнах терминальных ветвей передней и средней мозговых артерий слева. Так- же были описаны: кардиомегалия, гипертрофия левого желудочка, признаки экссудативного перикардита, узел- ковые образования дистальных отделов латеральных но- жек обоих надпочечников 0,3-0,4 см в диаметре. Уточ- няющее магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование надпочечников подтвердило наличие структурных изменений левого надпочечника, которые могли быть обусловлены наличием очаговой гиперпла- зии или мелкой опухоли. Совокупность патологических изменений, обнаружен- ных при обследовании ребенка, не позволяла однозначно высказаться в пользу конкретного заболевания, ответствен- ного за формирование стойкого злокачественного систем- ного гипертензионного синдрома. В качестве конкурирую- щих диагнозов рассматривались почечная артериопатия (стеноз правой почечной артерии) и феохромоцитома. На 7-е сутки пребывания ребенка в клинике проведена лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия. При морфологическом исследовании удаленного надпочеч- ника была выявлена мелкоузловая гиперплазия коры без признаков опухолевого роста. После операции сохраня- лась высокая плохо контролируемая АГ. В лечении ребен- ка, кроме комбинированной гипотензивной терапии, ис- пользовались противосудорожные, антибактериальные и противогрибковые препараты, проводились инфузии ни- модипина. Эффекта от лечения не наблюдалось. Состоя- ние ребенка, несмотря на весь комплекс проводимой ин- тенсивной терапии, продолжало оставаться крайне тяже- лым с ухудшением в динамике: нарастала неврологиче- ская симптоматика, прогрессировала полиорганная не- достаточность, что в итоге привело к летальному исходу. При посмертном исследовании были описаны выражен- ная концентрическая гипертрофия миокарда левого желу- дочка (рис. 3), очаги ишемических некрозов головного мозга, диффузные дистрофически-некротические измене- ния нейронов, субтотальные кровоизлияния в легкие, ише- мический некротический энтерит, инфаркт селезенки. Кроме того, патологическое исследование выявило ге- нерализованную тубулярную мышечно-фиброзную сосудистую дисплазию, затрагивающую артериальные сосуды практически всех исследуемых сосудистых бассейнов (рис. 4) и формирующую участки стенозов в том числе артерий обеих почек (включая сегментарные артерии), сердца, головного мозга, кишечника, печени, селезенки. Обсуждение ФМД - это неатеросклеротическая, невоспалительная артериопатия, которая может поражать артерии всех со- судистых бассейнов, но преимущественно - почечные и сонные артерии [1]. Наиболее часто ФМД диагностиру- ется у женщин в возрасте от 20 до 60 лет, но может также встречаться у мужчин, пожилых людей и детей. По имею- щимся описаниям клинических случаев, проявления и ес- тественное течение ФМД у детей, особенно раннего воз- раста, существенно отличаются от такового у взрос- лых [2-6]. Как объяснение этого факта высказывается предположение, что ФМД не является единой нозологи- ческой сущностью, а имеет множественную этиологию с похожими фенотипическими проявлениями [1]. Поражения сосудов при ФМД классифицируются в за- висимости от того, какой слой артериальной стенки они затрагивают: интиму, медию или адвентицию. У детей в отличие от взрослых наиболее распространенной фор- мой ФМД становится фиброплазия интимы, представ- ляющая собой круговое или эксцентричное отложение коллагена, которое часто выступает в просвет сосуда, формируя либо фокальное лентовидное, либо протяжен- ное трубчатое сужение [1]. По имеющимся литературным данным, ФМД, манифе- стирующая в младенческом возрасте, наиболее сложна для диагностики и наименее благоприятна в прогностическом плане [2, 3, 6]. Дополнительные сложности создает и ред- кость этого заболевания в данной возрастной группе. Исследование A.Kirton и соавт. (2013 г.), объединяющее 27 патологоанатомически доказанных случаев ФМД у де- тей с инсультами, определило особенности данного забо- левания, сопряженные с наиболее тяжелым его течением: наличие фиброплазии интимы (89%), раннее возникнове- ние клинических проявлений (у 33% больных в возрасте до 1 года), преобладание ишемических (63%), часто мульти- фокальных (40%) инсультов, наличие почечной артериопа- тии (63%) с гипертонией (92%), системный характер арте- риопатии (72%) и плохие исходы (63%) [7]. Ангиографиче- ская картина в 78% таких случаев характеризовалась нали- чием фокальной стенотической артериопатии, а не так на- зываемой «нитки бус», свойственной взрослым пациентам с ФМД и являющейся характерным паттерном фибропла- зии медиального слоя артерий, формируемым чередовани- ем утолщенных сегментов медии с истонченными ее сег- ментами, образующими аневризматические расширения. При ретроспективной оценке можно заметить, что ос- новные черты заболевания у нашего пациента полностью соответствовали описанным признакам, ассоциирован- ным с фатальным течением ФМД: манифестировало в 10-месячном возрасте клиникой ишемического инсульта на фоне недиагностированной ранее высокой АГ и имело неконтролируемое течение, обусловленное тяжестью неврологического поражения, резистентностью АГ, фор- мированием полиорганной недостаточности, привед- шим в совокупности к фатальному исходу. Морфологиче- ская картина сосудистого поражения у мальчика характе- ризовалась фиброплазией интимы, формирующей мно- жественные стенотические участки разной протяженно- сти во всех отделах артериального сосудистого русла. Ге- нерализованный характер сосудистого поражения, фор- мирующего в том числе участки стенозов в сегментарных артериях обеих почек, делал прогноз для дальнейшего течения заболевания и жизни ребенка, даже в случае удач- но выполненной ангиопластики правой почечной арте- рии, абсолютно неблагоприятным. Диагностические трудности в нашем случае создавало и выявленное при лабораторном исследовании более чем 10-кратное повышение уровней катехоламинов в суточ- ной моче, 3-кратное увеличение плазменной концентра- ции нейрон-специфической енолазы, что в сочетании с обнаруженными при МСКТ и МРТ структурными измене- ниями левого надпочечника не позволило исключить ди- агноз феохромоцитомы и повлекло за собой неоправдан- ное оперативное вмешательство. В доступной литературе описано несколько случаев соче- тания феохромоцитомы (параганглиомы) и ФМД у взрос- лых больных [8-11]. У нашего пациента катехоламинпроду- цирующей опухоли обнаружено не было. Однако следует помнить о том, что параганглиомы могут иметь небольшие размеры и необычные локализации, что существенно за- трудняет их обнаружение даже при направленном поиске. С другой стороны, патогенетические механизмы фор- мирования реноваскулярной АГ включают в себя также по- вышение активности симпатической нервной системы и, следовательно, уровня катехоламинов в крови и моче [12]. А нейрон-специфическая енолаза является не только спе- цифическим сывороточным маркером нейроэндокрин- ных опухолей, но и отражает объем поражения нервной ткани при ишемическом инсульте. На наш взгляд, вопрос о наличии у нашего больного опухоли хромаффинной тка- ни небольших размеров не получил своего разрешения. Заключение ФМД является редким заболеванием у детей и при мани- фестации в младенческом возрасте ассоциируется с тяже- лым течением и плохим прогнозом. Улучшению прогноза, очевидно, будет способствовать постановка диагноза до развития органных осложнений, для чего необходим конт- роль уровня АД при рутинных педиатрических осмотрах ребенка первого года жизни даже при отсутствии жалоб.

About the authors

V V Albot

Irkutsk State Regional Children's Clinical Hospital

Email: albot.doc@mail.ru
664022, Russian Federation, Irkutsk, b-r Gagarina, d. 4

V V Dolgikh

Scientific Center of family health problems and human reproduction SB RAS

Email: iphr@sbamsr.irk.ru
664003, Russian Federation, Irkutsk, ul. Timiryazevskaia, d. 16 or ul. Dalnevostochnaia, d. 67a

G V Gvak

Irkutsk State Regional Children's Clinical Hospital

664022, Russian Federation, Irkutsk, b-r Gagarina, d. 4

A V Pogodina

Scientific Center of family health problems and human reproduction SB RAS

Email: clinica_zam@inbox.ru
664003, Russian Federation, Irkutsk, ul. Timiryazevskaia, d. 16 or ul. Dalnevostochnaia, d. 67a

References

  1. Meyers K.E.C, Sharma N. Fibromuscular dysplasia in children and adolescents. Cath Lab Digest 2007; 15 (10): 6-11.
  2. Currie A.D.M, Bentley C.R, Bloom P.A. Retinal haemorrhage and fatal stroke in an infant with fibromuscular dysplasia. Arch Dis Child 2001; 84: 263-4.
  3. Kaneko K, Someya T, Ohtaki R et al. Congenital fibromuscular dysplasia involving multivessels in an infant with fatal outcome. Eur J Pediatr 2004; 163 (4-5): 241-4.
  4. Olin J.W, Sealove B.A. Diagnosis, management, and future developments of fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg 2011; 53 (3): 826-36.
  5. Sandmann W, Schulte K.M. Multivisceral fibromuscular dysplasia in childhood: case report and review of the literature. Ann Vasc Surg 2000; 14 (5): 496-502.
  6. Takano K, Kawasaki Y, Imaizumi T et al. An 8-month - old boy with congenital fibromuscular dysplasia presenting with shock caused by sudden renal hemorrhage. Clin Nephrol 2010; 74 (5): 399-402.
  7. Kirton A, Crone M, Benseler S et al. Fibromuscular dysplasia and childhood stroke. Brain 2013; 136 (6): 1846-56.
  8. Потапова Г.Н., Казанчян П.А., Веселова С.П. и др. Обратимый стеноз и фибромышечная дисплазия почечной артерии в случае феохромоцитомы. Системные гипертензии. 2007; 2: 32-5.
  9. De Mendonca W.C, Espat P.A. Pheochromocytoma associated with arterial fibromuscular dysplasia. Am J Clin Pathol 1981; 75 (5): 749-54.
  10. Monnier G, Guerard S, Godon P et al. Paraganglioma associated with renal artery stenosis: unusual cause of secondary arterial hypertension. A case report and review of the literature. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2000; 49 (3): 168-73.
  11. Qunibi W.J, Taylor T.K, Knight T.F et al. Pheochromocytoma and fibromuscular hyperplasia. South Med J 1979; 72 (11): 1481-2.
  12. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001.

Statistics

Views

Abstract - 72

PDF (Russian) - 10

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies