Radiofrequency renal arteries denervation: waiting for reply

Full Text

Р адиочастотная денервация (РДН) почечных арте- рий - новый инвазивный метод лечения рефрактер- ной артериальной гипертензии (РАГ), заболевания, при котором, несмотря на прием 3 и более гипотензивных препаратов в максимальных или максимально переноси- мых дозах, включающих диуретик, не удается достичь целе- вых уровней артериального давления. В основе метода ле- жит абляция сплетений почечных нервов, избыточная ак- тивность которых является одним из главных факторов, участвующих в развитии данного патологического состоя- ния. Стоит отметить, что концепция почечной денервации была предложена в 1930-50-х годах, когда после использо- вания полостных операций с иссечением ветвей внутрен- ностных нервов у пациентов со злокачественной артери- альной гипертензией (АГ) отмечался стойкий гипотензив- ный эффект [1-4]. Опубликованные первые оптимистич- ные результаты использования РДН у больных РАГ в 2009 г. возродили научный интерес к проблеме лечения этого за- болевания, а также положили начало целому ряду исследо- ваний по изучению эффективности и безопасности РДН [5]. Представленные позднее результаты крупных исследова- ний Symplicity HTN-1 и HTN-2 показали обнадеживающие данные по использованию данного метода в лечении РАГ, что позволило утвердить применение РДН у данной катего- рии больных в европейских и российских рекомендациях по лечению АГ [6, 7]. Однако полученные результаты иссле- дования Symplicity HTN-3 о недостижении первичной ко- нечной точки эффективности, которые были опубликова- ны в пресс-релизе 9 января 2014 г., а затем и в «New England Journal of Medicine», вызвали бурные дискуссии в медицин- ском сообществе о целесообразности дальнейшего исполь- зования денервации почечных артерий в клинической практике [8-10]. Эксперты в области РДН в настоящий мо- мент пытаются проанализировать полученные противо- речивые данные в этих исследованиях. Первая оценка ре- зультатов показала, что интервенционные хирурги, прово- дящие процедуру, обладали недостаточным опытом ис- пользования данного оборудования, а некоторые выполня- ли операцию впервые [8]. В свою очередь, несмотря на кажу- щуюся техническую простоту выполнения РДН, используе- мый в этих исследованиях однополярный радиочастотный катетер первого поколения, а также индивидуальная осо- бенность анатомии почечных артерий требуют от опери- рующей бригады определенного опыта и навыков. Ретро- спективный анализ ангиографических записей РДН пока- зал, что в большинстве случаев денервация артерий была неполной, т.е. абляция дистальных сегментов сосудов, где предположительно расположено наиболее плотное скоп- ление почечных нервов, проводилась не во всех случаях [11-13]. Основываясь на своем немалом практическом опыте применения данного катетера, хочется также отме- тить, что не всегда удается правильно оценить позициони- рование радиочастотного электрода в просвете сосуда, и основной причиной этому служит сложная анатомия по- чечных артерий, не позволяющая полноценно использо- вать навигационную часть катетера. Для достижения полно- ты охвата проводимых абляций в настоящее время исполь- зуются разнообразные типы мультиэлектродных катетеров, об эффективности которых получены первые оптимистич- ные результаты [14]. К другим возможным причинам неуда- чи Symplicity HTN-3 эксперты относят неоптимальный ди- зайн исследования на фоне переоцененных результатов предыдущих работ, неправильный отбор кандидатов для процедуры, а также сложность контроля режима приема ле- карственных препаратов у пациентов в послеоперацион- ном периоде наблюдения. Кроме того, не до конца ясен во- прос с критериями эффективности процедуры, использую- щимися в настоящее время, а также критериями избыточ- ной активности симпатической нервной системы на этапе отбора больных - определение мышечной симпатической активности и почечного спилловера норадреналина, кото- рые доступны не во всех специализированных научных центрах. Согласно последним данным, несколько про- яснился вопрос реиннервации почечных нервов после РДН, беспокоивший исследователей со времен появления про- цедуры. В нескольких работах на животных установлено, что через некоторое время после денервации почечных ар- терий отмечается восстановление функции почечных нер- вов [15-17]. По-видимому, регенерация почечных нервов возможна и у человека, тем более в случаях с неполной де- нервацией. Предвосхищая этот факт, в литературе уже опи- саны случаи повторной РДН с хорошим послеоперацион- ным гипотензивным эффектом, однако безопасность по- добных повторных вмешательств не изучена [18]. Помимо прямого назначения, существует успешный опыт примене- ния метода РДН в лечении хронического болевого синдро- ма при аутосомно-доминантном поликистозе почек [19]. Подводя промежуточный итог, основываясь на анализе имеющихся в настоящий момент в литературе данных, в том числе результатах Global Symplicity Registry, можно отметить, что процедура РДН является безопасным и эффективным методом лечения РАГ с противоречивой доказательной ба- зой. Выявление предикторов эффективности процедуры, оптимальный междисциплинарный подход к отбору канди- датов и усовершенствование техники выполнения РДН поз- воляют с оптимизмом смотреть на результаты будущих ис- следований, а также дают возможность по-новому взглянуть на патогенез многих сердечно-сосудистых заболеваний.

About the authors

V A Grigin

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

N M Danilov

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ndanilov1@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

Yu G Matchin

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

G V Shelkova

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

I E Chazova

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

  1. Keith N.M, Wagener H.P, Kemohan J.W. Arch Int Med 1928; 41: 141.
  2. Bradford C. The effects of progressive sympathectomy on blood pressure. Am J Physiol 1931; 592-6.
  3. Peet M.M, Woods W.W, Braden S. The surgical treatment of hypertension. JAMA 1940; 115: 1875.
  4. Smithwick R.H. Technique for splanchnic resection for hypertension; preliminary report, Surgery 1940; 7: 10 (Jani.).
  5. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R et al. Catheter - based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof - of - principle cohort study. Lancet 2009; 373 (9671): 1275-81.
  6. Symplicity HTN-1 Investigators. Hypertension 2011; 57: 911-7.
  7. Esler M.D, Krum H, Sobotka P.A et al. Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010; 376: 1903-09.
  8. Bhatt D, Kandzari D, O Neill W et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. New Engl J Med 2014; 370: 1393-401.
  9. Persu A, Jin Y, Fadlelmula F.E et al. Renal denervation in treatment - resistant hypertension: a reappraisal. Curr Opin Pharmacol 2015; 21C: 48-52.
  10. Shaw J..A, Warren J.L. Resistant hypertension and renal denervation where to now? Cardiovasc Ther 2015; 33 (1): 9-14.
  11. Oldham J.B. Denervation of the kidney. Hunterian Lecture of the Royal College of Surgeons, England. 9th March, 1950. Ann R Coll Surg Engl 1950; 7: 222-45.
  12. Sakakura K, Ladich E, Cheng Q et al. Anatomical distribution of human renal sympathetic nerves: pathological study. J Am Coll Cardiol 2014; 63.
  13. Kandzari D. Lecture on behalf of the Symplicity HTN-3 Investigators. Symplicity HTN-3 Trial: analysis of potentially confounding factors. Paris; EuroPCR, 2014.
  14. Sievert H, Schofer J, Ormiston J et al. Renal denervation with a percutaneous bipolar radiofrequency balloon catheter in patients with resistant hypertension: 6-month results from the REDUCE-HTN clinical study. EuroIntervention 2014; 10-online publish - ahead - of - print. December 2014.
  15. Booth L.C, Nishi E.E, Yao S.T et al. Reinnervation of renal afferent and efferent nerves at 5.5 and 11 months after catheter - based radiofrequency renal denervation in sheep. Hypertension 2015; 65 (2): 393-400.
  16. Mulder J, Hökfelt T, Knuepfer M.M, Kopp U.C. Renal sensory and sympathetic nerves reinnervate the kidney in a similar time - dependent fashion after renal denervation in rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2013; 304 (8): R675-82.
  17. Rousselle S, Hart R, Hemming K et al. Evaluation of the Acute and Long Term Renal Artery Re-Innervation Attempt Response Following Radiofrequency Catheter-Based Renal Nerve Ablation in a Swine Model: An Immunohistochemical Characterization. Vashington; TCT, 2014.
  18. Girerd X, Rosenbaum D, Montalescot G et al. Efficacy of ultrasound renal denervation procedure in a patient with elevated blood pressure levels one year after initial radiofrequency renal denervation. Milan; ESH, 2013.
  19. Casteleijn N.F, de Jager R.L, Neeleman M.P et al. Chronic kidney pain in autosomal dominant polycystic kidney disease: a case report of successful treatment by catheter - based renal denervation.Am J Kidney Dis 2014; 63 (6): 1019-21.

Statistics

Views

Abstract - 62

PDF (Russian) - 18

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies