Clinical efficacy of sympathetic denervation of renal arteries in patients with resistant arterial hypertension as part of annual prospective follow-up

  • Authors: Gapon LI1, Mikova EV1, Savelyeva NY.1, Kolunin GV1, Zherzhova AY.1
  • Affiliations:
    1. yumen Cardiology Research Center of the Tomsk National Medical Research Center of the Russian Academy of Sciences
  • Issue: Vol 14, No 2 (2017)
  • Pages: 41-44
  • Section: Articles
  • URL: https://syst-hypertension.ru/2075-082X/article/view/29185
  • Cite item

Abstract


Objective. To study the clinical efficacy of sympathetic denervation of the renal arteries (RDN RA) in patients with resistant arterial hypertension (AH). Materials and methods. The study included 34 patients with resistant AH aged 27 to 70 years. Criteria for inclusion in the research: a resistant course of AH with a level of arterial pressure (BP) >160/100 mm Hg. Art. (With a diuretic) at optimal doses, the preserved renal function (glomerular filtration rate >45 ml/min) and the absence of a secondary form of AH, written informed consent. Results. RDN PA contributed to statistically significant A decrease in both office and average daily SBP and DBP, a clinical hypotensive effect was observed in men and women, however, in the night hours there was a more significant decrease in SBP in women. Conclusions. A prospective one-year observation confirmed a long-term Efficiency RDN RA in the treatment of patients with refractory hypertension.

Full Text

Введение В настоящее время артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы в мире и одним из главных факторов риска развития таких жизнеугрожающих осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт [1]. Несмотря на имеющийся в арсенале врачей широкий спектр лекарственных препаратов с различными механизмами действия, лишь у 1/3 пациентов (14% мужчин и 30% женщин) удается достичь целевых значений уровня артериального давления (АД) [2]. Такие результаты обусловлены существованием истинной рефрактерной АГ, ошибками в дозировании и комбинировании антигипертензивных препаратов и низкой приверженностью пациентов лечению. Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов трактуют рефрактерную АГ как АГ, при которой назначенное лечение - изменение образа жизни и рациональная комбинированная терапия с применением адекватных доз не менее 3 препаратов, включающих диуретик, - не приводит к достижению целевых уровней АД [1]. Диагноз резистентной АГ подтверждается следующими критериями: постоянное повышение уровня АД более 135/85 мм рт. ст. по данным суточного мониторированиия АД (СМАД) в дневные часы при амбулаторном или домашнем измерении; полноценное обследование для исключения вторичной АГ, в том числе хронической болезни почек различной этиологии, синдрома обструктивного апноэ сна, первичного альдостеронизма, феохромоцитомы, выраженного стеноза почечной артерии и гипертензии, индуцированной другими препаратами [3]. При диагностике резистентной АГ необходимо прежде всего исключить так называемую псевдорезистентность. Чрезвычайно важно уточнять диагноз с помощью амбулаторного мониторирования АД, чтобы исключить «гипертензию белого халата», а также изучить вопрос приверженности пациента лечению. После подтверждения резистентной АГ нужны специфические меры по ведению пациента: увеличение или адаптация дозы антигипертензивных средств (использование максимально переносимых доз препаратов, замена диуретика, в частности на петлевой, при хронической болезни почек), добавление агониста минералокортикоидных рецепторов, например, спиронолактона в низких дозах (25-50 мг), добавление других препаратов (a- и b-адреноблокаторов, антигипертензивных средств центрального действия, прямых вазодилататоров), использование фиксированных комбинаций антигипертензивных средств; использование домашнего мониторирования АД для контроля эффективности лечения, усиление ограничения потребления соли [4]. У пациентов с резистентной АГ скорее возникает дисфункция органов-мишеней, раньше появляются кардио-, цереброваскулярные и почечные осложнения, что приводит к увеличению смертности. Сердечно-сосудистый прогноз у больных АГ напрямую зависит от уровня АД на фоне лечения, что свидетельствует в пользу активного контроля АД. Контроль АД у пациентов с резистентной АГ можно улучшить путем внедрения хирургических вмешательств, корректирующих симпатичную или парасимпатичную регуляцию АД, в частности, применения терапии по активации барорефлекса и катетерной денервации почек [5]. В последние десятилетия среди хирургических методов лечения АГ наибольший интерес вызывает двусторонняя радиочастотная аблация почечных нервов, расположенных в адвентиции почечных артерий [6]. Вегетативная нервная система вносит свой вклад в патофизиологию АГ через активацию симпатической нервной системы (СНС), регуляция которой осуществляется через возбуждающие и ингибиторные рефлексы (баро-, хемо- или механорефлексы) или различные нейрогормоны. Эфферентная симпатичная иннервация почек непосредственно влияет на регуляцию сосудистой системы, почечных канальцев и юкстагломерулярного аппарата. Стимуляция СНС способствует сокращению сосудов посредством механизмов: 1) стимуляции b-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата, в результате которой возрастает высвобождение ренина, повышается концентрация в плазме и тканях вазоконстрикторного пептида - ангиотензина II; 2) стимуляции сосудистых a-адренорецепторов, которая непосредственно вызывает сокращение сосудов. Более того, активация СНС также прямо или косвенно способствует реабсорбции натрия в канальцах, что приводит к увеличению общего объема внеклеточной жидкости. В итоге снижение эфферентного почечного симпатического тонуса в экспериментальной модели денервации почек ассоциировалось со снижением АД. Таким образом, при повышении активности СНС в почке происходит вазоконстрикция, усиливается секреция ренина, увеличивается реабсорбция натрия и воды, снижаются кровоток и фильтрация [7]. Катетерная радиочастотная денервация почечных артерий (РДН ПА) - новый метод, который обеспечивает прерывание эфферентных и афферентных симпатических нервных волокон, расположенных в адвентиции почек рядом с почечной артерией. Это, в свою очередь, приводит к снижению симпатического тонуса в почках и, следовательно, уровня АД. Согласно принципам катетеризации артерий, эта процедура требует введения одноразового специального катетера для денервации почек. Денервационный катетер подключается к генератору радиочастотных импульсов низкой энергии. Афферентные и эфферентные нервные волокна, расположенные вдоль адвентиции почечных артерий, прерываются термальными воздействиями, индуцированными радиочастотной энергией [8]. Эффекты РДН ПА у пациентов с резистентной АГ оценивали в 2 клинических исследованиях Simplicity [9, 10]. Исследование Simplicity HTN-1 с участием 50 больных было пилотным проектом для оценки возможности применения и безопасности метода; в нем было показано снижение АД без существенных осложнений. Открытое рандомизированное исследование Simplicity HTN-2 при участии 106 из 190 предварительно отобранных пациентов с резистентной АГ имело целью оценить эффективность денервации почек для снижения офисного АД через 6 мес, по сравнению с контрольной группой медикаментозной терапии. В обеих группах не изменяли антигипертензивную терапию в течение первых 6 мес. Критерии включения были подобными в обоих исследованиях. Резистентную АГ в этих двух исследованиях диагностировали по таким признакам: офисный уровень систолического АД - САД (среднее из трех измерений) более 160 мм рт. ст. или 150 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом; лечение 3 антигипертензивными средствами, в частности диуретиком; сохранение неконтролируемой АГ после начального 15-дневного периода; достаточная приверженность лечению, отсутствие тяжелой почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации - СКФ более 45 мл/мин/1,73 м2). Анатомия почечных артерий должна была обеспечить возможность выполнения эндоваскулярной денервации, о чем свидетельствовали следующие критерии: основная почечная артерия с обеих сторон длиной минимум 20 мм и диаметром 4 мм, отсутствие стеноза почечной артерии или процедур реваскуляризации почек в анамнезе. В обоих исследованиях Simplicity процедура денервации почек была невозможна из-за анатомических причин у 10-20% предварительно отобранных пациентов. Первичной конечной точкой эффективности в обоих исследованиях было изменение офисного АД через 6 мес после процедуры денервации почек. У 86 из 153 пациентов (когорты исследования Simplicity HTN-1 с удлиненным наблюдением) среднее снижение офисного АД составляло 25/11 мм рт. ст. В исследовании Simplicity HTN-2 среднее снижение офисного АД составляло 32/12 мм рт. ст. у 49 человек, которым осуществили денервацию почек. Одновременно у 51 пациента контрольной группы (медикаментозного лечения) уровень САД повысился на 1 мм рт. ст., а диастолическое АД (ДАД) осталось без изменений (р<0,0001). Данные многоцентрового проспективного слепого рандомизированного контролируемого исследования Symplicity HTN-3 не показали значимого различия в снижении АД у больных группы контроля и группы денервации, хотя подтвердили безопасность метода. В марте 2014 г. были представлены полугодовые результаты анализа 1 тыс. пациентов в Международном регистре Symplicity, в который включены пациенты из реальной клинической практики в 250 странах мира. Было зафиксировано снижение САД (исходное САД≥160 мм рт. ст.) у пациентов в реальной клинической практике на 20,2 мм рт. ст. при отличных показателях безопасности (только у 0,8% пациентов за полгода произошли большие нежелательные явления), что согласуется с эффективностью и безопасностью, доказанными в предыдущих исследованиях (Symplicity HTN-1, Symplicity HTN-2 и т.д.). Методика ренальной денервации в терапии резистентной АГ была включена в Европейские рекомендации по лечению АГ (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension) в 2013 г. В Европейских рекомендациях приведены некоторые данные о дополнительной пользе метода в виде, например, уменьшения артериальной жесткости, обратного развития гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции, ренопротекции и улучшения толерантности к глюкозе. Позиции Европейского общества кардиологов по оценке РДН ПА представлены в нескольких обзорах [11, 12], в которых подчеркнута важность понимания механизмов эффективности или неэффективности почечной денервации (особенности больного или неэффективная почечная симпатэктомия как таковая), чтобы не выполнять эту процедуру больным с низкой вероятностью ответа. Проведенные исследования использования ренальной денервации в России показали эффективность и безопасность метода [13, 14]. Полученные противоречивые результаты требуют более детального изучения. Учитывая накопленные данные о гиперактивации СНС при резистентной АГ, изучение эффектов РДН ПА открывает новые перспективы воздействия на резистентную АГ, что и определяет актуальность настоящего исследования. Материалы и методы Протокол исследования симпатической РДН ПА утвержден ученым советом Тюменского кардиологического научного центра и одобрен этическим комитетом учреждения. В исследование были включены 34 пациента с резистентной АГ в возрасте от 27 до 70 лет (средний возраст 54,91±9,77 года). По гендерному признаку наблюдалось равенство между мужчинами (48%, 17/34) и женщинами (52%, 17/34). Стаж АГ составил в среднем 19,50±8,72 года. Индекс массы тела пациентов составил в среднем 34,46±6,06 кг/м2. Всем пациентам проведены СМАД для исключения «гипертонии белого халата», ультразвуковая допплерография почечных артерий и селективная рентгенконтрастная аортография для уточнения диаметра почечных артерий. Для проведения катетерной РДН ПА использовали устройство Symplicity RDN System («Medtronic», США). Противопоказаниями к процедуре являлись диаметр почечных артерий менее 4 мм и длина менее 20 мм, манипуляции на почечных артериях (ангиопластика, стентирование) в анамнезе, стеноз почечных артерий более 50%, почечная недостаточность (СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2), сосудистые события (инфаркт миокарда, эпизод нестабильной стенокардии, транзиторная ишемическая атака, инсульт) в течение 6 мес до операции, любая вторичная форма АГ [5]. Антигипертензивная терапия включала ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (у 44% пациентов), блокаторы рецепторов ангиотензина (56%), диуретики (96%), блокаторы кальциевых каналов (85%), антагонисты альдостерона (85%), b-адреноблокаторы (85%), препараты центрального действия (81%). Контроль офисного АД осуществляли исходно и через 1, 3, 6 и 12 мес после РДН ПА, СМАД проводили исходно и через 12 мес после РДН ПА. Гипотензивная терапия в течение всего периода наблюдения не менялась. Анализ данных исследования проводился с использованием статистического пакета программы «Statistiсa» (версия 21.0). Данные были представлены в виде M±SD (среднее ± среднее квадратичное отклонение). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин использовался непарный двухвыборочный t-критерий Стьюдента. Для оценки динамических изменений внутри групп для количественных признаков применяли непараметрический критерий Вилкоксона для парных величин. Для всех проведенных анализов различия считались статистически значимы при двустороннем уровне значимости р<0,05 (р<0,01; р<0,001), тем самым минимальная достоверность различий составила 95%. Результаты После проведения РДН ПА не было получено послеоперационных осложнений от вмешательства ни у одного из 34 пациентов. Гипотензивный эффект РДН ПА по офисному САД и ДАД был отмечен через 1 мес после проведения РДН и сохранялся в течение всего периода наблюдения. Полученные результаты влияния РДН ПА на показатели офисного АД и СМАД исходно и через 1 год представлены в таблице. По результатам проведенного исследования установлено статистически значимое (р=0,01-0,001) снижение уровня АД. При этом наиболее существенное снижение уровня АД зафиксировано для офисного АД: ΔСАД -32,56±19,53 мм рт. ст. (р=0,001), ΔДАД -18,96±10,89 мм рт. ст. (р=0,001). Данные СМАД также подтвердили снижение как дневного, так и ночного уровня АД, хотя изменения оказались более выраженными среди показателей САД: ΔСАД дневного общего -12,64±12,57 мм рт. ст. (р=0,001), ΔСАД среднего дневного -12,00±14,05 мм рт. ст. (р=0,001), ΔСАД среднего ночного -13,43±14,00 мм рт. ст. (р=0,001). Клинический эффект РДН ПА отметили и у мужчин, и у женщин, однако у женщин наблюдали более значимую достоверную динамику снижения среднесуточного АД (САД 163,88±23,58 и 149,79±22,64, р≤0,001; ДАД 94,94±13,76 и 88,71±13,28, р<0,05), АД среднего дневного (САД 167,47±24,21 и 154,21±21,25, р<0,001; ДАД 98,65±14,89 и 92,21±12,49, р<0,05) и АД среднего ночного (САД 157,12±26,19 и 139,50±28,23, р<0,05; ДАД 87,82±13,75 и 79,43±16,24, р<0,05) по сравнению с мужчинами: среднесуточное АД (САД 154,88±15,69 и 146,79±11,08; ДАД 94,47±12,57 и 88,86±10,25), АД среднего дневного (САД 158,47±16,71 и 150,21±11,32; ДАД 97,41±12,81 и 92,21±9,7) и АД среднего ночного (САД 144,88±15,55 и 137,71±14,51; ДАД 86,76±13,49 и 80,86±13,68). Интересным представляется гендерный анализ суточных колебаний уровня АД по данным СМАД после проведения РДН ПА в отражении показателя ΔАД, представленного на рисунке. Гипотензивный эффект у пациентов с резистентной АГ после РДН ПА наблюдался в общей когорте, но более выраженное снижение САД отметили у женщин: ΔСАД среднее общее -16,93±9,22 мм рт. ст. (р<0,001), ΔСАД среднее дневное -16,43±10,11 мм рт. ст. (р<0,001), ΔСАД среднее ночное -20,36±13,33 мм рт. ст. (р<0,05). По представленным данным симпатическая РДН ПА у больных резистентной АГ приводит к значительному снижению АД, особенно у женщин. Заключение РДН ПА является эффективным и безопасным методом лечения резистентной АГ. Проспективное наблюдение за пациентами после РДН ПА в течение 1 года демонстрирует сохранение стабильного гипотензивного эффекта. Анализ гендерных различий показывает более выраженный эффект РДН ПА у женщин. Выявленные нами статистически значимые гендерные различия в ответе на процедуру РДН ПА пока недостаточно ясны и требуют дальнейшего исследования. Возможно, это обусловлено различиями исходного уровня АД у мужчин и женщин, возрастными особенностями, различиями уровня активности СНС, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, состояния эндотелия, уровня мочевой кислоты. Конфликт интересов. Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

L I Gapon

yumen Cardiology Research Center of the Tomsk National Medical Research Center of the Russian Academy of Sciences

Email: gapon@cardio.tmn.ru
634009, Russian Federation, Tomsk, per. Kooperativnyi, d. 5

E V Mikova

yumen Cardiology Research Center of the Tomsk National Medical Research Center of the Russian Academy of Sciences

Email: MikovaEV@cardio.tmn.ru
634009, Russian Federation, Tomsk, per. Kooperativnyi, d. 5

N Yu Savelyeva

yumen Cardiology Research Center of the Tomsk National Medical Research Center of the Russian Academy of Sciences

Email: nkard@rambler.ru
634009, Russian Federation, Tomsk, per. Kooperativnyi, d. 5

G V Kolunin

yumen Cardiology Research Center of the Tomsk National Medical Research Center of the Russian Academy of Sciences

Email: angio@cardio.tmn.ru
634009, Russian Federation, Tomsk, per. Kooperativnyi, d. 5

A Yu Zherzhova

yumen Cardiology Research Center of the Tomsk National Medical Research Center of the Russian Academy of Sciences

Email: zherzhova@me.com
634009, Russian Federation, Tomsk, per. Kooperativnyi, d. 5

References

  1. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии - Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации. Кардиол. вестн. 2015; 1: 3-31.
  2. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и проф. 2014; 13 (4): 4-14.
  3. Schmieder R.E, Redon J, Grassi G. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment: A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008; 4: 1403-19.
  4. Calhoun D.A, Jones D, Textor S et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee for the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008; 117: 510.
  5. Kjeldsen S, Mancia G, Narkiewicz K et al. ESH Position Paper: renal denervation - an interventional therapy of resistant hypertension. J Hypertens 2012; 30 (5): 837-41.
  6. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Эндоваскулярная радиочастотная денервация почечных артерий - инновационный метод лечения рефрактерной артериальной гипертонии. Первый опыт в России. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 18 (1): 51-4.
  7. Шляхто Е.В., Конради А.О., Цырлин В.А. Вегетативная нервная система и артериальная гипертензия. СПб., 2008
  8. Григин В.А., Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Радиочастотная денервация почечных артерий. Миф или реальность? // Системные гипертензии. 2015; 12 (3): 39-44.
  9. Simplicity HTN-1 Investigators 2011. Catheter - based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57: 911-7.
  10. Esler M/D, Krum H, Sobotka P.A, Schmieder R.F et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment resistant hypertension (The Simplicity THN-2 trial): a randomised control trial. Lancet 2010; 376: 1903-9.
  11. Schmieder R.E, Redon J, Grassi G et al. ESH position paper: renal denervation: an interventionaltherapy of resistant hypertension. J Hypertens 2012; 30: 837-41.
  12. Mahfoud F, Lüscher T.F, Andersson B et al. Expert consensus document from the European Society of Cardiology on catheter - based renal denervation. Euro Heart J 2013; online publish - ahead - of - print 24 April 2013. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/eht154
  13. Сулимов В.А., Родионов А.В., Светанкова А.А., Денека И.Э. Ренальная денервация при резистентной артериальной гипертензии. Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2013; 9 (3): 274-9. doi: 10.20996/1819-6446-2015-11-3-304-308
  14. Рипп Т.М., Мордовин В.Ф., Пекарский С.Е. и др. Симпатическая денервация почечных артерий для лечения резистентной гипертензии, ультразвуковой контроль безопасности метода. Артериальная гипертония. 2013; 19 (2): 43-51.
  15. Звартау Н.Э., Емельянов И.В., Зверев Д.А., Конради А.О. Радиочастотная абляция почечных симпатических нервов: современное состояние проблемы. Кардиология: новости, мнения, обучение. 2014; 1 (2): 59-67.

Statistics

Views

Abstract - 64

PDF (Russian) - 10

Cited-By


Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies