Risk factors for falls in patients with arterial hypertension

Abstract


Falls are a serious multi-factorial problem faced by the elderly persons which is associated with serious complications, loss of functional autonomy, disability and death. One of the common comorbidities among the elderly persons is arterial hypertension (AH) which increases the risk of falls. Aim. To study the risk factors for falls among patients with AH. Materials and methods. Examined 155 patients of geriatric department with the presence of at least one fall in the last year: 133 (85.8%) women (75,29±8.31 years) and 22 (14.2%) men (79,14±4.64 years). Risk of falls and risk factors of falls were assessed in patients with AH. Results. 148 (95.5%) patients had AH. The most common risk factors for hypertension in the elderly were atherosclerosis and decreased physical activity. Target organ lesions of varying severity were observed in all patients. In 25.7% of cases, BP figures outside the target values were noted. 18 (12.2%) patients received hypotensive therapy irregularly. On avera-ge, at admission, patients received of 2.06±0.63 anti-hypertensive drug. The frequency of falls in patients with hypertension made up 2.59±2.2, two or more falls happened in 91 persons (61.5%). According to the self-assessment risk of falls scale 131 (88.5%) patients had a high risk of falls. A high risk of falling in hospital (on the Morse scale) was identified in 63 (42.6%) patients. The most common risk factors for falls in patients with AH were previous falls in anamnesis, sensory de-ficit, imbalance, osteoarthritis. The CGA results demonstrate that patients with hypertension with blood pressure below the target values in comparison with the target and even high numbers of blood pressure have a higher prevalence of frailty, worse indicators of functional status, higher incidence and high risk of falls on the Morse scale. Conclusion. The most common risk factors for falls among patients with AH are previous falls in anamnesis, sensory deficit, imbalance, osteoarthritis. For patients with hypertension, low blood pressure is a predictor of high risk of falls and a worse prognosis. When blood pressure is below the target, there is a higher prevalence of frailty and worse indicators of functional status, which is a poor prognostic sign for the elderly.

Full Text

Падения - серьезная проблема пожилых людей. Около 30% населения в возрасте 65 лет переживают падения каждый год, к 80 годам частота падений увеличивается до 80% [1]. Ряд работ подтверждает, что сам по себе пожилой возраст уже ассоциирован со средним риском падений [2, 3]. Падения для пожилых людей нередко заканчиваются серьезными травмами (черепно-мозговые травмы - ЧМТ, переломы). Так, около 90% переломов шейки бедра случаются в результате падений, и большинство из них происходит у людей старше 70 лет [4]. Падения и переломы занимают 3-е место у женщин и 4-е место в общем среди основных причин, требующих длительного лечения [5]. Нередко падения у пожилых людей заканчиваются летальным исходом, составляя около 70% всех смертей от несчастных случаев у людей 75 лет и старше. Так, в Японии падения - 2-я причина смерти (после дорожно-транспортных происшествий) в группе неумышленных несчастных случаев [6]. В США в 2015 г. зафиксировано приблизительно 33 тыс. смертельных случаев, связанных с последствиями падений [7]. Частота летальных исходов при падениях существенно увеличивается с возрастом независимо от пола или этнической принадлежности [4]. Даже если последствия падения не столь трагичны, тем не менее в каждом 3-м случае упавший человек обращается за медицинской помощью [8]. Падения также ассоциированы со снижением автономности функционирования, что требует длительных программ наблюдения и долговременного ухода. Все это значительно увеличивает экономические расходы здравоохранения [9]. Падения, случающиеся в период госпитализации пациента, - один из критериев контроля качества оказания медицинской помощи. Инструмент, измеряющий риск падений у пожилых госпитализированных пациентов, - шкала Морсе [10]. Падения в стационаре могут приводить к инвалидизации, временному или постоянному снижению привычного функционирования, увеличению длительности госпитализации и расширению спектра необходимых медицинских услуг [11]. Несмотря на трагичность проблемы, есть обнадеживающий факт - многие падения предотвратимы. Для этого необходимо прогнозировать падения и их последствия, а значит, оценивать факторы риска, которые условно делятся на 2 группы: внешние и внутренние [12]. К внешним факторам риска падений относятся: дефекты окружающей среды, неправильно подобранная обувь, вспомогательные средства для передвижения. К внутренним факторам относятся ранее случившиеся эпизоды падений, нарушение походки и баланса, саркопения, патология стопы, низкий индекс массы тела, сенсорные дефициты, когнитивные нарушения и депрессия, низкий уровень витамина D в крови, хронический болевой синдром, периферическая нейропатия, а также многие соматические заболевания и ряд лекарственных препаратов, применяемые для коррекции этих заболеваниq. В исследовании японских ученых главными факторами, ассоциированными с падениями, были указаны артрит, ежедневный прием 4 и более отпускаемых по рецепту лекарств [13]. Наиболее сильная связь риска падений и приема лекарственных препаратов отмечена для психотропных препаратов. При этом подчеркивается, что при отсутствии возможности прекращения лечения необходимо снижение дозы препарата [14]. Зачастую полипрагмазия является результатом полиморбидности, которая присуща большинству пожилых пациентов. Известно, что распространенность полиморбидности у лиц 80 лет и старше составляет около 80%, а число хронических заболеваний достигает в среднем 6,4 [15]. Ядро полиморбидности представлено сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), обусловленными сочетанием наследственной предрасположенности, возраста и факторов риска. ССЗ связаны с синдромом падений у пожилых пациентов, увеличивая риск падений на 32%. Наиболее распространенными ССЗ, связанными с падениями, являются ортостатическая гипотония, гиперчувствительность каротидного синуса, брадиаритмии (например, атриовентрикулярная блокада), тахиаритмия [16]. По данным ряда исследователей высокий риск падений ассоциирован с сердечной недостаточностью (p£0,001) и приемом мочегонных средств (p£0,032) [17]. Немало внимания у пожилых людей уделяется ортостатической гипотензии - постуральному снижению систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) на 10 мм рт. ст. и более в течение 3 мин после перехода пациента из горизонтального в вертикальное положение [18]. Частыми причинами ортостатической гипотензии у лиц пожилого возраста являются обезвоживание, атеросклероз, автономная нейропатия и избыточное лечение. В связи с неблагоприятным прогнозом при артериальной гипотензии у пациентов старше 80 лет рекомендовано назначение гипотензивной терапии только при уровне САД³160 мм рт. ст. и снижать АД до значений менее 140/80 мм рт. ст., но САД не должно быть ниже 130 мм рт. ст. Такие целевые значения АД рекомендованы вне зависимости от уровня сердечно-сосудистого риска и вне зависимости от наличия ССЗ [19]. Артериальная гипертензия (АГ) по причине высокой распространенности в популяции старше 60 лет зачастую является составляющей медицинского домена пациентов, перенесших падение. Кроме того, АГ сама по себе может являться фактором риска падений, но при условии применения гипотензивных и вазоактивных лекарственных препаратов, так как их использование связано с ортостатическими эффектами, особенно в сочетании с такими симптомами, как головокружение и нарушение походки [20]. Пожилым пациентам не рекомендовано назначение петлевых диуретиков и a-адреноблокаторов (b-АБ) в связи с тем, что их прием ассоциирован с падениями и травмами [21, 22]. Самостоятельно АГ является фактором риска перелома шейки бедра, что, несомненно, увеличивает медико-социальную тяжесть падений [23]. В доступной нам литературе недостаточно охарактеризованы факторы риска падений у пациентов с АГ, не оценены клинические взаимосвязи. А поскольку популяция пациентов с АГ является многочисленной, то изучение риска падений у данной категории больных, возможно, повлияет на увеличение внимания к проблеме падений в рутинной общемедицинской практике. Цель исследования - изучить факторы риска падений у пациентов с АГ. Материалы и методы Были обследованы 155 пациентов гериатрического отделения: 133 (85,8%) женщины, средний возраст составил 75,29±8,31 года, и 22 (14,2%) мужчины, средний возраст - 79,14±4,64 года. Критерием включения пациентов в анализ было наличие хотя бы одного падения, случившегося в течение последнего года. Среди этих пациентов была выделена группа с АГ, где оценивали степень риска падений (шкала Морсе и шкала самооценки падений) и факторы риска падений с помощью общеклинических методов исследования и комплексной гериатрической оценки (КГО). База данных создана в программе Microsoft Eсxel 2011 для MacOS. Количественные показатели приведены в виде среднего арифметического (М) с соответствующим стандартным отклонением (SD). Качественные данные представлены в виде абсолютных чисел и относительных частот. Нормальность распределения полученных параметров оценивалась при помощи критериев Шапиро-Уилка. Для ненормально распределенных показателей применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, для нормально распределенных - T-критерий Стьюдента. Различия считали значимыми при р<0,05. Результаты Характеристика АГ у пациентов с падениями Среди 155 обследованных пациентов с падениями у 148 (95,5%) имелась АГ. Мужчин было 21 (14,2%), возраст 79±6,56 года, женщин - 127 (85,8%), возраст 75,46±8,19 года. Первая степень АГ встречалась у 17 (11,5%) человек, 2-я степень - 47 (31,8%), 3-я степень - 84 (56,7%). При поступлении в стационар в плановом порядке у 18 человек АД было ниже целевых уровней, у 20 человек АД было выше целевых уровней, из них у 3 пациентов диагностирован гипертонический криз. Таким образом, в 25,7% случаев отмечены цифры АД вне целевых значений, что требовало пересмотра тактики ведения и коррекции гипотензивной терапии. Распространенность факторов, влияющих на прогноз и применяемых для стратификации общего сердечно-сосудистого риска, представлена в табл. 1. Как видно из табл. 1, наиболее распространенными факторами, влияющими на прогноз и применяемыми для стратификации общего сердечно-сосудистого риска у лиц пожилого возраста, являются атеросклероз, хроническая болезнь почек и снижение физической активности. Тогда как курение и употребление алкоголя, характерные для лиц молодого возраста, встречаются реже. У всех пациентов с АГ наблюдались поражения органов-мишеней различной тяжести. В зависимости от этого II стадия гипертонической болезни диагностирована у 68 (45,9%) человек, III стадия - у 80 (54,1%) человек. Ассоциированные клинические состояния у пациентов с гипертонической болезнью III стадии были представлены: ишемическая болезнь сердца - ИБС [постинфарктный кардиосклероз - 15 (18,75%) пациентов, стенокардия напряжения - 42 (52,5%), 5 из них перенесли коронарную реваскуляризацию]; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - 49 (61,3%); перенесенный инфаркт головного мозга - 19 (23,8%); транзиторная ишемическая атака - 4 (5%); тяжелая хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации - СКФ<30 мл/мин) - 2 (2,5%). У 52 (35,1%) пациентов общий сердечно-сосудистый риск оценен как очень высокий, у остальных (96; 64,9%) как высокий. Из 148 пациентов 130 (87,8%) получали гипотензивную терапию регулярно, остальные 18 (12,2%) - нерегулярно. 41 (31,5%) пациенту на амбулаторном этапе была назначена монотерапия. Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК)/Европейского общества по артериальной гипертензии - ЕОАГ (2018 г.) [19] и российским рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии [24] монотерапия возможна в качестве стартовой для пациентов низкого риска с АГ 1-й степени и пожилых пациентов старше 80 лет, а также у пациентов со старческой астенией, независимо от возраста. Частота назначения гипотензивных препаратов в качестве монотерапии представлена на рис. 1. Нужно отметить высокую частоту назначения b-АБ (36,6%) в качестве монотерапии, которую в большинстве случаев можно объяснить наличием таких клинических ситуаций, как ИБС, сердечная недостаточность, необходимость контроля ритма. 89 (68,5%) человек получали комбинированную гипотензивную терапию, частота и структура которой представлена на рис. 2 и в табл. 2. Среди двойных комбинации преобладало сочетание ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + b-АБ (n=12), что обусловлено наличием у пациентов сочетания АГ с ИБС и ХСН. Нередко назначались комбинации ИАПФ (n=14) с диуретиками или антагонистами кальция (АК), а также блокаторами рецепторов ангиотензина - БРА (n=10) с диуретиками или АК. Данные сочетания, согласно клиническим рекомендациям ЕОК/ЕОАГ (2018 г.) [19], являются 1-й линией при назначении двойной гипотензивной терапии. Лидерами в тройных комбинациях стали блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - РААС (ИАПФ или БРА), b-АБ и диуретики, что обусловлено сочетанием АГ с ИБС и ХСН, а также блокаторы РААС (ИАПФ или БРА), АК и диуретики. Последняя комбинация, согласно клиническим рекомендациям ЕОК/ЕОАГ (2018 г.) [19], является приоритетной. В среднем при поступлении в стационар пациенты получали 2,06±0,63 гипотензивных препарата. После коррекции гипотензивной терапии в стационаре - 2,13±0,71. Структура гипотензивных препаратов до и после коррекции представлена на рис. 3. Характеристика падений у пациентов с АГ Частота падений в течение 1 года у пациентов с АГ составила 2,59±2,2, 2 и более падений случилось у 91 (61,5%) человека. Треть падений случилась дома (33,8%),1/2 - на улице (52%), 21 (14,2%) пациент падали как на улице, так и дома. По шкале самооценки риска падений 131 (88,5%) пациент имел высокий риск падений. Высокий риск падения в стационаре (по шкале Морсе) был выявлен у 63 (42,6%) пациентов, у 73 (49,3%) - выявлен невысокий риск. Последствиями падений стали: нетяжелые травмы (вывих - 2%, ушиб - 62,2%) и тяжелые травмы (перелом - 12,2%, ЧМТ - 2,6%), что явилось поводом для госпитализации пациентов. Многие пациенты отмечали наличие переломов в анамнезе, 15 (10,1%) человек указали на 2 и более случившихся переломов. У всех пациентов оценивались факторы риска падений (табл. 3). В большинстве случаев у пациентов отмечалось сочетание факторов риска. Как видно из табл. 3, наиболее распространенными факторами риска падений у пациентов с АГ были ранее случившиеся падения в анамнезе, сенсорный дефицит, нарушения равновесия, остеоартрит. Также необходимо отметить факт приема диуретиков. Диуретики, с одной стороны, являются рекомендованной группой гипотензивных лекарственных препаратов, с другой стороны, их прием ассоциирован с увеличением риска падений. Такая ситуация, безусловно, требует очень тщательного анализа анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных показателей для принятия клинического решения о необходимости назначения диуретиков у лиц пожилого возраста с риском падений. Всем пациентам была проведена КГО. Полученные результаты приведены в табл. 4 в зависимости от уровня АД на момент осмотра. Полученные данные КГО свидетельствуют, что у пациентов с АГ при АД ниже целевых показателей в сравнении с целевыми и даже высокими цифрами АД отмечается более высокая распространенность старческой астении (р<0,05), хуже показатели функционального статуса (индекс активности повседневной жизнедеятельности, невыполнение теста с подъемом со стула, краткая батарея тестов физического функционирования), выше частота падений и высокого риска падений по шкале Морсе (р<0,05). Важнейший показатель, отражающий автономность пожилого пациента, - это скорость ходьбы. Так, у пациентов с цифрами АД ниже целевых скорость ходьбы составила 0,48±0,28 м/с, с АД в пределах целевых значений - 0,83±0,34 м/с, с высокими цифрами АД - 1,11±0,63 м/с (р<0,05). Важно помнить, что скорость ходьбы менее 0,8 м/с свидетельствует о снижении мобильности и развитии зависимости от посторонней помощи в течении следующих 2 лет, а менее 0,6 м/с - прогностический фактор для выраженного функционального и когнитивного снижения и зачастую необходимости в пребывании в интернате [25]. Таким образом, для пациентов с АГ низкое АД является фактором риска падений. Наши данные также подтверждают важность выполненного пересмотра целевых уровней АД на фоне назначенной гипотензивной терапии (САД должно быть 130-139 мм рт. ст., ДАД - 70-79 мм рт. ст.) у пожилых пациентов (65 лет и старше), тогда как у более молодых пациентов (моложе 65 лет) САД на фоне антигипертензивной терапии не должно быть ниже 120 мм рт. ст., что отражено как в европейских, так и российских клинических рекомендациях [19, 24]. Результаты КГО при разных стадиях гипертонической болезни представлены в табл. 5. Полученные данные КГО демонстрируют, что при III стадии гипертонической болезни, а значит, более высоком риске развития осложнений, отмечается тенденция к ухудшению показателей функционального статуса: индекс активности повседневной жизнедеятельности, краткая батарея тестов физического функционирования и увеличение риска падений по шкале Морсе и шкале самооценки риска падений. Заключение АГ - одно из самых распространенных соматических заболеваний пожилых людей. Гипотензивная терапия повышает риск падений. При уровне АД ниже целевого отмечается более высокая распространенность старческой астении и хуже показатели функционального статуса, что является плохим прогностическим признаком для людей пожилого возраста. Это определяет важность регулярного контроля за уровнем АД и своевременной коррекции гипотензивной терапии у пожилых пациентов. Прогрессирование гипертонической болезни с более тяжелым поражением органов-мишеней повышает риск падений, что обусловливает важность своевременного назначения адекватной гипотензивной терапии для уменьшения степени выраженности изменений со стороны компрометированных органов.

About the authors

Natalia O Khovasova

Pirogov Russian National Research Medical University; Russian Clinical and Research Center of Gerontology of Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia
Cand. Sci. (Med.)

Anton V Naumov

Pirogov Russian National Research Medical University; Russian Clinical and Research Center of Gerontology of Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia
D. Sci. (Med.), Prof.

Olga N Tkacheva

Pirogov Russian National Research Medical University; Russian Clinical and Research Center of Gerontology of Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia
D. Sci. (Med.), Prof.

Victoriya I Moroz

Russian Clinical and Research Center of Gerontology of Pirogov Russian National Research Medical University

Email: vikulya-moroz@yandex.ru
Moscow, Russia
Junior Researcher

References

  1. Soriano T.A, DeCherrie L.V, Thomas D.C. Falls in the community-dwelling older adult: a review for pri-mary-care providers. Clin Interv Aging 2007; 2 (4): 545-54.
  2. Ferrer A, Formiga F, Sanz H et al; OCTABAIX Study Group. Multifactorial assessment and targeted in-tervention to reduce falls among the oldest-old: a randomized controlled trial. Clin Interv Aging 2014; 9: 383-93.
  3. Imhof L, Naef R, Wallhagen M.I et al. Effects of an advanced practice nurse in-home health consulta-tion program for community-dwelling persons aged 80 and older. J Am Geriatr Soc 2012; 60 (12): 2223-31.
  4. Fuller G.F. Falls in the elderly. Am Fam Physician 2000; 61 (7): 2159-68, 2173-4.
  5. Ministry of Health, Labour and Welfare. The Outline of the Results of the National Livelihood Survey. Available online: https://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2018/html/zenbun/s1_2_2.html (accessed on 4 April 2019).
  6. Mizukami S, Arima K, Abe Y et al. Falls are associated with stroke, arthritis and multiple medications among community-dwelling elderly persons in Japan. Tohoku J Exp Med 2013; 231 (4): 299-303.
  7. Web-based Injury Statistics Queryand Reporting System (WISQARS) website. https://www.cdc.gov/ injury/wisqars/. 2016. Accessed November 8, 2017.
  8. Bergen G, Stevens M.R, Burns E.R. Falls and fall injuries among adults aged 65 years United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65 (37): 993-8.
  9. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Gui-deline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011; 59 (1): 148-57.
  10. Costa-Dias M.J.M, Ferreira P.L. Fall risk assessment tools. Rev Enferm Ref 2014; IV (2): 153-61.
  11. Oliveira R.M et al. Strategies for promoting patient safety: from the identification of the risks to the evidence-based practices. Esc Anna Nery 2014; 18 (1): 122-9.
  12. Pasquetti P, Apicella L, Mangone G. Pathogenesis and treatment of falls in elderly. Clin Cases Miner Bone Metab 2014; 11: 222-5.
  13. Mizukami S, Arima K, Abe Y et al. Falls are associated with stroke, arthritis and multiple medications among community-dwelling elderly persons in Japan. Tohoku J Exp Med 2013; 231 (4): 299-303.
  14. Leipzig R.M, Cumming R.G, Tinetti M.E. Drugs and falls in older people: A systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 30-9.
  15. Fortin M, Bravo G, Hudon C et al. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice. Ann Fam Med 2005; 3: 223-8.
  16. Kenny R.A, Richardson D.A, Steen N et al. Carotid sinus syndrome: A modifiable risk factor for nonacci-dental falls in older adults (SAFE PACE). J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1491-6.
  17. Falcão R.M.M, Costa K.N.F.M, Fernandes M.D.G.M et al. Risk of falls in hospitalized elderly people. Rev Ga-ucha Enferm 2019; 40 (spe): e20180266. doi: 10.1590/1983-1447.2019.20180266
  18. Kaufmann H. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure and multiple system atrophy. Clin Auton Res 1996; 6: 125-6. doi: 10.1007/BF02291236.
  19. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39: 3021-
  20. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339
  21. Tinetti M.E, Han L, Lee D.S et al. Antihypertensive medications and serious fall injuries in a nationally representative sample of older adults. JAMA Intern Med 2014; 174 (4): 588. doi: 10.1001/jamain-ternmed.2013.14764
  22. Corrao G, Mazzola P, Monzio Compagnoni M et al. Antihypertensive medications, loop diuretics, and risk of hip fracture in the elderly: a population-based cohort study of 81,617 Italian patients newly treated between 2005 and 2009. Drugs Aging 2015; 32: 927-36.
  23. Kjeldsen S.E, Stenehjem A, Os I et al. Treatment of high blood pressure in elderly and octogenarians: European Society of Hypertension statement on blood pressure targets. Blood Press 2016; 25: 333-6.
  24. Perez-Castrillon J.L, Martin-Escudero J.C, Alvarez Manzanares P et al. Hypertension as a risk factor for hip fracture. Am J Hypertens 2005; 18: 146-7.
  25. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6-31. doi: 10.26442/2075082X.2019.1.190179
  26. White D.K, Neogi T, Nevitt M.C et al. Trajectories of gait speed predict mortality in well-functioning ol-der adults: the Health, Aging and Body Composition study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2012; 68 (4): 456-64. doi: 10.1093/gerona/gls197

Statistics

Views

Abstract - 81

PDF (Russian) - 8

Cited-By


PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies