Неконтролируемая и резистентная артериальная гипертензия: распространенность, методы коррекции терапии

Актуальность. Ведение пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензии в реальной клинической практике остается трудной задачей, несмотря на внушительный арсенал антигипертензивных препаратов. В большинстве случаев коррекция терапии и модификация образа жизни у данной группы пациентов позволяют достичь успеха в лечении, но в ряде случаев целевых значений артериального давления (АГ) достичь не удается.

Цель исследования: оценить частоту истинной резистентной артериальной гипертензии у пациентов с АГ, выявить основные причины неконтролируемой АГ и определить основные методы коррекции терапии.

Материалы и методы: В исследование включены 70 пациентов с неконтролируемой АГ, получавших предшествующую антигипертензивную терапию. Всем пациентам проведено офисное измерение АД при первичном визите, после коррекции терапии было проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Коррекция терапии включала в себя назначение стандартной трехкомпонентной схемы «блокатор ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС) + антагонист кальция + тиазидный диуретик». В случае недостижения целевых цифр АД проводилось исследование содержания альдостерона/ренина крови для исключения первичного гиперальдостеронизма (ПГА). У всех пациентов рассчитывался индекс массы

тела (ИМТ), проводилась эхокардиография для определения поражения органов-мишеней, проводились общий, биохимический анализы крови (для выявления имеющегося поражения почек).

Результаты: у 86% пациентов удалось достичь целевых значений АД с помощью модификации образа жизни (снижение массы тела) и коррекции    ранее проводимой терапии. У 24% исследуемых была выявлена низкая приверженность терапии (некомплаентность) из-за полиграгмазии, в связи с    чем пациентам был рекомендован переход на фиксированные комбинации препаратов, что позволило значимо снизить АД ниже 140/90 мм рт. ст. по результатам СМАД у всех пациентов. У 8% больных была произведена замена амлодипина/лерканидипина на пролонгированный нифедипин, что также привело к снижению АД (−5,5 мм рт. ст. среднего АД по результатам СМАД). В двух случаях был установлен диагноз «ПГА», исключена опухолевая форма данного заболевания с помощью компьютерной томографии надпочечников, назначено лечение антагонистами альдостерона. У 10% пациентов был

подтвержден диагноз «Резистентная артериальная гипертензия», к лечению последовательно были добавлены спиронолактон в низких дозах (25-50 мг), доксазозин 1 мг, моксонидин 0,4 мг, бисопролол 5 мг. Спиронолактон и доксазозин продемонстрировали схожую эффективность (−7,1 мм рт. ст. и −6,9    мм рт. ст. по средним значениям АД соответственно), моксонидин и бисопролол были менее эффективны (−4,8 и −5,2 мм рт. ст., соответственно). У двух пациентов добавление спиронолактона или доксазозина не привело к достижению целевого уровня АД, к лечению был добавлен петлевой диуретик (фуросемид 40 мг).

Заключение. Частота резистентной АГ среди пациентов выборки составила 10%. Всем пациентам с неконтролируемой АГ при невозможности достижения целевых значений АД при условии верно назначенного лечения необходимо исключение симптоматической АГ, в частности, ПГА. В случае подтверждения истинной резистентной артериальной гипертензии (РАГ) необходимо назначение антагонистов альдостерона (спиронолактон) в небольших дозах, а также допустимо назначение доксазозина.

1. Аксенова АВ, Сивакова ОА, Блинова НВ, et al. Консенсус экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии по диагностике и лечению резистентной артериальной гипертонии. Терапевтический архив 2021;93:1018–1029. https://doi.org/10.26442/00403660.2021.09.201007

2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:3021–3104. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339

3. Williams B, Macdonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): A randomised, doubleblind, crossover trial. Lancet 2015;386:2059–2068. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00257-3

4. Krieger EM, Drager LF, Giorgi DMA, et al. Spironolactone versus clonidine as a fourth-drug therapy for resistant hypertension the REHOT randomized study (Resistant Hypertension Optimal Treatment). Hypertension 2018;71:681–690 https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10662

5. Bombelli M, Facchetti R, Carugo S, et al. Left ventricular hypertrophy increases cardiovascular risk independently of in-offi e and out-of-offi e blood pressure values. J Hypertens 2009;27:2458–2464. https://doi.org/10.1097/hjh.0b013e328330b845

6. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, et al. Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension. Jama 2004;292:2350–2356. https://doi.org/10.1001/jama.292.19.2350

7. Judd E, Calhoun DA. Apparent and true resistant hypertension: definition, prevalence and outcomes. J Hum Hypertens 2014;28:463–468. https://doi.org/10.1038/jhh.2013.140

8. Sarafidis PA, Georgianos P, Bakris GL. Resistant hypertension—its identification and epidemiology. Nat Rev Nephrol 2013;9:51–58. https://doi.org/10.1038/nrneph.2012.260

9. Carey RM, Moran AE, Whelton PK. Treatment of Hypertension: A Review. JAMA 2022; 328: 1849–1861. https://doi.org/10.1001/jama.2022.19590

10. Sim JJ, Bhandari SK, Shi J, et al. Comparative risk of renal, cardiovascular, and mortality outcomes in controlled, uncontrolled resistant, and nonresistant hypertension. Kidney Int 2015;88:622–632. https://doi.org/10.1038/ki.2015.142

11. Choudhry NK, Denberg TD, Qaseem A, et al. Improving adherence to therapy and clinical outcomes while containing costs: opportunities from the greater use of generic medications: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2016;164:41– 49. https://doi.org/10.7326/m14-2427

12. Veglio F, Mulatero P. Resistant or refractory hypertension: it is not just the of number of drugs. Journal of Hypertension 2021;39:589–591. https://doi.org/10.1097/hjh.0000000000002814

13. Acelajado MC, Hughes ZH, Oparil S, et al. Treatment of resistant and refractory hypertension. Circ Res 2019;124:1061–1070. https://doi.org/10.1161/circresaha.118.312156

14. Yugar-Toledo JC, Modolo R, de Faria AP, et al. Managing resistant hypertension: Focus on mineralocorticoid receptor antagonists. Vasc Health Risk Manag 2017;13:403–411 https://doi.org/10.2147/VHRM.S138599

15. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al. Resistant hypertension: Detection, evaluation, and management a scientific statement from the American Heart Association. 2018. Epub ahead of print 2018. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000084

16. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008;117:510–526. https://doi.org/10.1016/s01454145(08)79414-0

17. Gifford RW. An algorithm for the management of resistant hypertension. Hypertension 1988 Mar;11(3 Pt 2):II101-5. https://doi.org/10.1161/01.hyp.11.3_pt_2.ii101

18. Чазова ИЕ, Шестакова МВ, Жернакова ЮВ и др. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Рекомендации по ведению больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями и сахарным диабетом 2-го типа. Системные гипертензии 2020; 17: 7–45. https://doi.org/10.26442/2075082X.2020.1.200051

19. Angeli F, Reboldi G, Trapasso M, et al. European and US guidelines for arterial hypertension: similarities and differences. Eur J Intern Med 2019; 63: 3–8. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2019.01.016