Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек: консенсус по ведению пациентов

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) выявляется у 10-15% популяции всего мира [1], [2]. Исследователи отмечают ежегодный неуклонный рост заболеваемости ХБП. В 2012 году вышли на настоящий момент последние клинические рекомендации KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) по диагностике и лечению ХБП [3]. Планируется их обновление в 2023-2024 годах. Однако в 2021 году эксперты KDIGO выпустили новый документ, посвященный проблеме артериального давления (АД) у пациентов с ХБП [4].

Появление подобных рекомендаций обусловлено бесспорной актуальностью проблемы сочетания артериальной гипертензии (АГ) и ХБП. Повышенный уровень АД неразрывно связан с поражением почек и неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом у пациентов с ХБП. В отечественных клинических рекомендациях по лечению ХБП в настоящее время раздел, посвященный АГ, невелик, но в будущем, без сомнений, он будет расширен [5].

Определения

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции [3]. В клинической практике диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих в течение трех месяцев или больше [6].

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения систолического АД (далее – САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (далее — ДАД) ≥90 мм рт. ст. Гипертоническая болезнь (далее – ГБ) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ).

Вторичная (симптоматическая) АГ – АГ, обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства [7], [8].

Патогенез развития АГ при хронической болезни почек

Несколько механизмов обуславливают развитие АГ у пациентов с ХБП, что, в свою очередь, играет важнейшую при выборе соответствующей тактики лечения. Активация симпатической нервной системы на фоне снижения функции почек приводит к развитию АГ у пациентов с ХБП [9]. По мере снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), способствуя задержке натрия и жидкости в организме [10]. Дополнительным фактором, способствующим прогрессированию поражения почек, является повышенная чувствительность к соли [11]. Невозможно не подчеркнуть роль эндотелиальной дисфункции [12], характерной для пациентов с ХБП и ассоциированной с АГ, а также повышения артериальной жесткости, являющегося независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [13], [14].

Целевые уровни АД

Клинические рекомендации МЗ РФ по лечению ХБП придерживаются мнения о том, что с целью снижения смертности от всех причин и основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХБП и градациями альбуминурии А1-А2 (альбуминурия <300 мг/сутки или <300 мг/г) и АГ необходимо добиваться снижения САД до уровня 130-139 мм рт. ст. Для снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска ТПН у пациентов с ХБП С1-С5 и АГ при градациях альбуминурии А3 и выше (альбуминурия ≥300 мг/сутки или ≥300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг/сутки или ≥500 мг/г мы рекомендуем добиваться снижения САД до уровня 120-130 мм рт. ст. и ДАД ≤80 мм рт. ст. при отсутствии противопоказаний. У пациентов с ХБП и АГ мы рекомендуем избегать снижения САД ≤120 мм рт. ст., максимально индивидуализируя антигипертензивную терапию, для предупреждения возможной гипоперфузии жизненно важных органов и связанных с ней нежелательных эффектов [5]. Подчеркивается и важность использования СМАД как «золотого стандарта» диагностики АГ [15].

В рекомендациях же по лечению АГ МЗ РФ эксперты придерживаются мнения о том, что пациентам с диабетической и недиабетической ХБП рекомендуется снижать САД до значений 130–139 мм рт. ст. в связи с доказанными преимуществами в снижении риска сердечно-сосудистых событий [7]. Того же мнения придерживаются и специалисты Российского медицинского общества по АГ [8].

Вышедшие в 2021 году рекомендации KDIGO по контролю АД рекомендуют в качестве целевого значение САД ниже 120 мм рт. ст., основываясь на данных исследования SPRINT [16]. Однако важно отметить, что в исследование не включались пациенты, страдающие сахарным диабетом (СД), а также тот факт, что проведение измерений АД осуществлялся без контроля медицинского персонала, что могло значимо повлиять на полученные исследователями результаты по сравнению исходов в группах САД ниже 120 мм рт. ст. и 140 мм рт. ст. и не позволяет надежно опираться на них. Кроме того, в группе интенсивного снижения АД достоверно увеличивалось количество случаев острого повреждения почек (ОПП). Популяции пациентов с СД было посвящено широко известное исследование ACCORD [17], [18]. Однако результаты 5-летнего наблюдения за пациентами с СД и тремя основными факторами риска (контроля гликемии, АД и уровня холестерина на фоне терапии фибратами или плацебо в дополнение к статинам) оказались неоднозначными.

Хроническая болезнь почек у больных со вторичными формами АГ

Вторичные (симптоматические) АГ связаны с заболеваниями, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов и систем, и АГ является лишь одним из симптомов этих заболеваний. Эти виды АГ распространены значительно меньше, чем эссенциальная гипертензия, и выявляются у 5–15% лиц, страдающих АГ [8].

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, УЗИ – ультразвуковое исследование, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину, СОАС – синдром обструктивного апноэ сна, ГК – гипертонический криз, МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, СД – сахарный диабет, АГП – антигипертензивные препараты, ББ – бета-блокаторы

Ренопаренхиматозная АГ

Ренопаренхиматозная АГ – форма симптоматической АГ, вызванная заболеванием почечной паренхимы, составляет 2-10% среди всех форм АГ [19]. Нефропатии бывают приобретёнными и врождёнными, по характеру поражения односторонние и двусторонние. Также нефропатии подразделяют на диабетическую и недиабетическую. Распространенность АГ варьирует в зависимости от причины ХБП; при диабетической нефропатии АГ встречается в 87% случаев, при поликистозе почек – 74%, при хронических пиелонефритах – 63%, при гломерулонефритах – 54%.

Вышеперечисленные заболевания в своём дебюте поражают отдельные нефроны, при гибели которых нарушается архитектоника почки. Интактные нефроны, адаптируясь к потере функции, повышают скорость фильтрации. Повышение плазмотока и гидростатического давления приводит к фокальному гломерулосклерозу и снижению количества функционирующих нефронов. Этим патогенетическим процессом объясняется важная роль контроля АД у пациентов с различными нефропатиями. При диабетической нефропатии также возникает узловой или диффузный склероз клубочков, приводящий к снижению СКФ и появлению альбумина в моче [20].

 Диагностика.

Верификация нефропатии основывается на анамнестических данных (заболевание почек), лабораторной диагностике (изменения в общем анализе мочи, уровень сывороточного креатинина), а также данных инструментальных исследований (ультразвуковое исследование почек, компьютерная и магнитно-резонансная томографии) [21].

Лечение.

Пациентам с поражением почечной паренхимы рекомендован контроль АД и достижение его целевого уровня. Препаратами выбора как при диабетической, так и недиабетической нефропатий являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) под контролем сывороточного креатинина и калия через 2-4 недели после инициации терапии [22]. Для пациентов с диабетической нефропатией целесообразным является мониторинг уровня HbA1c два раза в год. Для контроля гликемии терапией первой линии являются метформин и ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ2) [23–25].

Реноваскулярная АГ

Реноваскулярная АГ является одной из формой вторичной АГ, которая развивается при поражении почечных артерий либо фибромышечной дисплазией, либо атеросклеротическими поражениями [26]. Распространенность фибромышечной дисплазии в общей популяции составляет примерно 0,4% и наиболее часто встречается у женщин в возрасте 20-50 лет [27]. Атеросклеротическое поражение почечных артерий встречается у 24% пожилых пациентов с высоким риском развития атеросклероза [28].

Поражение почечных артерий приводит к гипоперфузии почек. В ответ на гипоперфузию активируется симпатическая нервная система и РААС, синтез простагландинов, оксида азота, что, в свою очередь, снижает экскрецию натрия и вызывает вазоконстрикцию [29]. Нарушение почечной перфузии приводит к микрососудистой дисфункции и интерстициальному фиброзу [30]. Контралатеральная почка противодействует данным изменениям прессорным натриурезом [31]. Развитие почечной недостаточности обусловлено отсутствием компенсаторного выведения натрия, что является результатом активации РААС [32].

Диагностика.

Скрининг на наличие фибромышечной дисплазии следует проводить у женщин в возрасте до 50 лет с недавно начавшейся АГ. Компьютерная томография с контрастированием почечных артерий предпочтительнее магнитно-резонансной томографии, так как поражения находятся дистальнее. При выявлении симптоматического поражения методом выбора является баллонная ангиопластика [27].

При атеросклеротическом поражении почечных артерий ультразвуковое дуплексное сканирование является методом скрининга. Однако существует ряд ограничений, например, телосложение и наличие кишечных газов. Компьютерная томография с контрастированием почечных артерий является предпочтительным методом для верификации диагноза, однако следует учитывать риск аллергических реакций и нефротоксическое действие контраста [28]. Заподозрить реноваскулярную АГ можно при резком повышении сывороточного креатинина на 30% и более после начала приема ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, необъяснимом прогрессировании почечной недостаточности, односторонней почечной атрофии, сосудистых шумах [33].

Лечение.

В настоящее время основным методом лечения пациентов с реноваскулярной АГ является медикаментозная терапия. Применение иАПФ и БРА рекомендовано при одностороннем стенозе почечных артерий [34]. Исследования по изучению рутинной ангиопластики и стентирования почечных артерий показали, что они не дают преимуществ по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией у пациентов с ХБП [35–37]. Потенциальная польза от хирургической коррекции стеноза почечной артерии может отмечаться у пациентов с единственной почкой, неконтролируемой АГ, наличием отёка лёгких в анамнезе, рефрактерной сердечной недостаточности, рецидивирующим ОПП на фоне приёма ИАПФ/БРА или прогрессирующая ХБП [38].

ХБП у больных с эндокринными формами АГ (первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома, синдром и болезнь Иценко-Кушинга)

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) – группа заболеваний, в которых продукция альдостерона непропорционально высока по отношению к концентрации натрия, не снижается при его увеличении и относительно независима от большинства регулирующих факторов (ангиотензин II, концентрация калия) [39].

Уровень альдостерона плазмы играет важнейшую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и хронической болезни почек (ХБП). При системном воздействии, как по классическому пути через ренин-ангиотензин, так и по альтернативным путям, происходит активация минералокортикоидных рецепторов (МКР), что, в свою очередь приводит к повреждению сердечно-сосудистой и почечной ткани [40].

При первичном гиперальдостеронизме риск развития ХБП выше, независимо от степени контроля АГ [41].

Диагностика.

Диагноз ПГА предполагает наличие низкого или неопределяемого уровня ренина и неадекватно высокой секреции альдостерона. В качестве скрининга возможно определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС), которое рассчитывается как отношение концентрации альдостерона плазмы (КАП) к концентрации ренина плазмы (КРП) или активности ренина плазмы (АРП). Наличие АРС более 3,7 для КРП или более 30 для АРП может свидетельствовать в пользу наличия ПГА у больного [39]. Инструментальными методами, подтверждающими наличие образования надпочечника могут являться ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография или мультиспиральная компьютерная томография [39]. Клинические и биохимические проявления ХБП при ПГА долгое время могут отсутствовать за счет избыточной продукции альдостерона и гиперфильтрации и проявляться только после хирургического лечения [42][43].

Лечение.

Применение антагонистов минералкортикоидных рецепторов (АМКР), показанных для терапии АГ у пациентов с гиперальдостеронизмом, снижает протеинурию у пациентов с ХБП, уже принимающих иАПФ и БРА, но повышают риск гиперкалиемии [44], являющейся довольно частым электролитным нарушением у пациентов с патологией почек.

Феохромоцитома

Феохромоцитома — это нейроэндокринная опухоль мозгового слоя надпочечников. Параганглиома берет начало из симпатического или парасимпатического параганглия, которые могут продуцировать и секретировать катехоламины и метанефрины [45]. Ежегодная частота выявляемости этих образований составляет около 2-8 случаев на миллион человек, феохромоцитома является менее распространенной причиной эндокринной АГ [46].

При исследовании поражения органов-мишеней при феохромоцитоме был сделан вывод, что ХБП не может считаться её осложнением, однако стойкое повышение уровня АД способствует развитию ХБП также, как у больных с эссенциальной гипертонией [47][48].

Диагностика.

У пациентов с АГ головные боли, учащенное сердцебиение и приступы потливости наиболее часто встречаются у больных с феохромоцитомой [49]. При наличии данной триады феохромоцитома вероятна со специфичностью 93,8% и чувствительностью 90,9% [50]. Помимо поиска симптомов, характерных для феохромоцитомы, для установления диагноза важны результаты лабораторных методов исследования. Последние рекомендации Эндокринологического общества предлагают измерять свободные метанефрины в плазме крови или фракционированные метанефрины в моче [51]. У пациентов с ХБП концентрация катехоламинов и свободных метанефринов в плазме крови может быть в 2 раза выше, а концентрация деконъюгированных метанефринов в плазме крови- более чем в 12 раз выше, чем у пациентов с эссенциальной гипертонией и нормотензивных добровольцев [52]. Уровень ванилилминдальной кислоты, метаболита катехоламинов, который чаще всего определяется в моче, повышается примерно в 15 раз у пациентов с ХБП по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек [53]. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии обладают высокой чувствительностью (90-100%) и специфичностью (70-90%) для анатомической локализации феохромоцитомы. Радионуклидные методы визуализации, такие как сцинтиграфия с метайодобензил-гуанидином (MIBG), позитронно-эмиссионная томография и однофотонная эмиссионная КТ используются для оценки функциональной активности этих опухолей и локализации метастастазов [54].

Лечение.

Основным методом лечения описываемых патологий является хирургический. В зависимости от размера опухоли возможна как лапароскопическая адреналэктомия, так и открытая тотальная адреналэктомия/ резекция параганглиомы. При параганглиоме головы и шеи у пожилых пациентов с медленно растущими образованиями размером <1 см или наследственными множественными неоплазиями возможен консервативный подход [55]. Перед операцией к медикаментозной терапии следует добавить альфа-блокаторы в течение как минимум 7 дней до запланированного вмешательства для контроля частоты сердечных сокращений с постепенной титрацией в зависимости от реакции АД [56]. Целевое АД должно быть менее 130/80 мм рт. ст. в положении сидя, не вызывая значительной ортостатической гипотензии, учитывая, что у пациентов с ХБП происходят значительные изменения объема, особенно при диализе [57]. Лучевая терапия может применяться у пожилых пациентов с неоперабельными параганглиомами, опухолями с обширным черепным/внутричерепным поражением, яремными опухолями, рецидивирующими опухолями или контралатеральными параганглиомами [56].

Cиндром Иценко-Кушинга

Синдром Иценко-Кушинга – симптомокомплекс, обусловленный избыточной секрецией глюкокортикоидов [58]. Распространенность АГ составляет 55-80% у взрослых пациентов с синдромом Иценко-Кушинга, и 50% у детей и подростков [59–61]. Хроническая гиперпродукция кортизола способствует развитию ремоделирования сосудов почек, что приводит к снижению функции почек у этих пациентов [62]. При ХБП и системной АГ увеличивается фильтрация в результате повышения внутригломерулярного давления, повреждения гломерулярного барьера или снижения канальцевой реабсорбции, что приводит к протеинурии и гломерулосклерозу [63–65]. Протеинурия встречается в 80% при синдроме Иценко-Кушинга [62][66][67]. Распространённость нефролитиаза составляет 50% у пациентов с активной формой синдрома Иценко-Кушинга и 17-27,3 % у пациентов, получающих терапию [62, 68]. Высокий риск развития конкрементов сохраняется несмотря на нормализацию уровня кортизола в связи с наличием АГ и метаболического синдрома [68].

Глюкокортикостероиды (ГКС), используемые как при лечении синдрома Иценко-Кушинга, так и в терапии других нозологий и имеют множество побочных эффектов. АГ, вызванная приёмом ГКС, является результатом взаимодействующих патофизиологических путей, которые в конечном итоге приводят к увеличению сердечного выброса, общего периферического сопротивления и почечного сосудистого сопротивления [59]. Пациенты, получающие терапию ГКС, имеют более низкий клиренс креатинина по сравнению с соответствующими контрольными группами [62, 68, 69]. Таким образом, необходим динамический контроль функции почек у пациентов c АГ и синдромом Иценко-Кушинга на терапии ГКС.

Диагностика.

Клинических признаки и симптомы (появление экхимозов, растяжки шириной более 1 см и фиолетового цвета, повышенная утомляемость и увеличение веса и др.) довольно типичны [70][71]. Согласно рекомендациям Европейского общества эндокринологов и Российской ассоциации эндокринологов, верификация синдрома Иценко-Кушинга возможна 3 лабораторными тестами: определение свободного кортизола в суточной моче, малая проба с дексаметазоном и исследование свободного кортизола в слюне, собранной вечером (23:00) [58][71].

Лабораторная диагностика синдрома Иценко-Кушинга у пациентов с ХБП затруднена. Низкий уровень кортизола в моче может быть ложным у пациентов с СКФ менее 30 мл/мин [72]. Концентрация связывающего белка в плазме и клиренс дексаметазона могут значительно изменяться при снижении функции почек [73–75]. Более надежным тестом считается определение кортизола в слюне [76]. Получение двух образцов улучшает диагностическую точность измерения ночного кортизола в слюне при гиперкортицизме [77].

Лечение.

Пациентам с опухолью надпочечников, продуцирующей кортизол, следует провести лапароскопическую адреналэктомию. При двусторонней адреналэктомии, необходима гормонзаместительная терапия. С этой целью применяется гидрокортизон, 10 мг утром и 5-10 мг поздно вечером в дополнение к флудрокортизону 50-100 мкг/день [78]. У пациентов с АКТГ-секретирующей опухолью гипофиза необходимо провести транссфеноидальное или транскраниальное хирургическое удаление. После хирургического вмешательства возможно развитие преходящей или постоянной надпочечниковой недостаточности [58].

Медикаментозная терапия гиперкортицизма показана пациентам, имеющим противопоказания к хирургическому вмешательству. Согласно рекомендациям ассоциации российских эндокринологов, можно выбрать один из следующих лекарственных препаратов, доза которого должна корректироваться при легком или более выраженном нарушении функции почек и/или печени: пасиреотид, метирапон, кетоконазол, мифепристон, каберголин, октреотид, этомидат и митотан [58].

Хроническая болезнь почек и нарушения дыхания во время сна

Нарушения дыхания во время сна — это гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся наличием, в основном эпизодов, апноэ (полная остановка дыхания) и гипопноэ (снижение дыхательного потока на 30% и более) во время сна.

Наиболее часто встречающимися являются: синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и синдром центральных нарушений дыхания.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – распространенное хроническое заболевание, характеризующееся рецидивирующим коллапсом верхних дыхательных путей во время сна, вызывающим периодические эпизоды апноэ/гипопноэ, гипоксемию и нарушение сна [79].

СОАС характеризуется cочетанием не менее 5 эпизодов нарушения дыхания обструктивного типа в час во время сна (обструктивными апноэ, гипопноэ и/или связанными с дыхательными усилиями активациями) и следующими диагностическими критериями (А и/или Б):

А) Чрезмерная дневная сонливость, которая не может быть лучше объяснена другими факторами.

Б) Два или более из следующих симптомов, которые не объясняются другими факторами:

а. Удушье или одышка во сне

1. Периодические пробуждения ото сна
2. Неосвежающий сон

д. Дневная усталость

е. Нарушение концентрации

Диагноз СОАС может быть установлен при наличии более 15 эпизодов нарушения дыхания обструктивного типа в час во время сна (обструктивными апноэ, гипопноэ и/или связанными с дыхательными усилиями активации) даже при отсутствии сопутствующих симптомов или нарушений.

Центральное апноэ сна (ЦАС) – характеризуется повторяющимся прекращением или уменьшением как скорости воздушного потока, так и вентиляционных усилий во время сна. ЦАС встречается реже, чем обструктивное апноэ во сне.

ЦАС может быть первичным (т.е. идиопатический) или вторичным (возникать, например, в сочетании с дыханием Чейна-Стокса, часто связан с другими заболеваниями, особенно с сердечной недостаточностью, инсультом, хронический почечной недостаточностью и приемом опиоидных препаратов

Нарушения дыхания во время сна приводят к прогрессированию повреждения почечной ткани через два ключевых патологических механизма: гипоксия и гломерулярная гипертензия/гиперфильтрация. При СОАС за счет интермиттирующей гипоксии, нарушения структуры сна, реакции активации головного мозга, колебаний внутригрудного давления, происходит гиперактивация симпатической нервной системы и ренин-альдостерон-ангионтензиновой системы, периферическая вазоконстрикция, изменение чувствительности барорецепторных рефлексов, развитие хронического воспаления, оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции [80].

Хроническая почечная недостаточность в свою очередь, также потенциально может приводить к развитию нарушений дыхания во время сна за счет: вызванной уремией невропатии или миопатии, изменению хемочувствительности рецепторов и гиперволемии [81].

Легочная гипертензия и хроническая болезнь почек

Легочная гипертензия (ЛГ) является тяжелым, недостаточно изученным осложнением хронической болезни почек (ХБП), особенно в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) [82-84]. Наличие ЛГ связано с повышенным риском госпитализаций и смертности у пациентов с ХБП [85]. 

Согласно американскому регистру REVEAL, где было проанализировано 2368 пациентов с различными стадиями ХБП, показано, что снижение рСКФ на ≥10% в течение ≥1 года независимо предсказывало более низкую выживаемость у пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) [86].

Поражение почек при ЛГ может наблюдаться в группе 1 клинической классификации у пациентов с ЛАГ: при системных заболеваниях соединительной ткани, в частности при системной красной волчанке, системной склеродермии, ВИЧ-инфекции, при терминальной печеночной недостаточности. Также встречается у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией – тромбоэмболия легочной артерии в 8 раз чаще встречается у пациентов с терминальной ХПН и в 3 раза чаще у пациентов с ХБП по сравнению с общей популяцией [87].

Достаточно часто заболевания легких встречаются совместно с сопутствующим заболеванием почек, так у 288 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в 26% выявлялась либо ХБП, либо терминальная ХПН [88]. Что касается синдрома обструктивного апноэ сна, то, по крайней мере, у 60% пациентов с терминальной ХПН он выявляется, и это почти в пять раз чаще, чем у здоровых людей [89].

Но наиболее часто ХБП встречается при ЛГ, ассоциированной с патологией левых отделов сердца с нарушениями систолической и/или диастолической функцией левого желудочка (по различным данным от 30 до 70%), c факторами риска, типичными для ХБП.

Однако достаточно часто причина ЛГ при патологии почек остается неизвестной, ввиду плохого понимания природы ЛГ у этой популяции больных, в связи с чем данная форма ЛГ была вынесена в группу 5 в клинической классификации - ЛГ с неясными и/или многофакторными механизмами заболевания (рис. 1) [90], [91].

Рисунок 1. ЛГ, ассоциированная с патологией почек в клинической классификации

Figure 1. LH associated with kidney dysfunction in clinical classification

Несмотря на прогностическую значимость, истинную распространенность ЛГ у пациентов с ХБП трудно оценить, поскольку эпидемиологические данные по этому заболеванию скудны и основаны, главным образом, на ретроспективных данных и/или небольших исследованиях с методологическими ограничениями. В большинстве исследованиях, сообщающих о распространенности ЛГ у пациентов с ХБП, диагноз ЛГ определялся на основании трансторакальной эхокардиографии, что часто бывает неточным за счет субъективности метода [92]. По данным крупного метаанализа (n=7112, сроки наблюдения – 1-7 лет), общая распространенность ЛГ – 23%: у пациентов с терминальной ХПН частота ЛГ варьируется от 27 до 58%, а на 3-4-й стадиях ХБП – от 8 до 39% [93]. Согласно результатам другого метаанализа, ЛГ на додиализных стадиях ХБП выявлялась в 33% случаев, причем на 3-5-й стадиях ХБП повышение давления в легочной артерии (ДЛА) регистрировали в 3 раза чаще по сравнению с пациентами, имевшими 1-2 стадии ХБП [94].

В работе Edmonston DL и соавт. [95] было обследовано 12 618 пациентов, которым диагноз был установлен на основании проведенной катетеризации правых отделов сердца. Распространенность ЛГ у больных с ХБП составила 73,4% по сравнению с 56,9% у больных без ХБП на момент инвазивной диагностики. У всех пациентов с ХБП наиболее частыми подтипами ЛГ были изолированная посткапиллярная ЛГ (39,0%) и сочетанная пре- и посткапиллярная ЛГ (38,3%). Именно пациенты с комбинированной пост-/ прекапиллярной ЛГ имели наиболее высокий риск смертности на любых стадиях ХБП.

Многофакторный патогенез ЛГ при ХБП до настоящего времени детально не изучен (рис. 2). Одним из важнейших патогенетических звеньев, обуславливающих развитие ЛГ при ХБП является уремическая эндотелиальная дисфункция, вклад хронического системного воспаления, уремических токсинов, нарушение баланса вазодилататоров и вазоконстрикторов с преобладанием последних, что в совокупности приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Другая возможная причина увеличения ЛСС - это развитие сосудистой кальцификации, за счет увеличения паратиреоидного гормона, приводящего к жесткости и гипертрофии стенки легочных сосудов.

Наличие артериовенозной фистулы (АВФ) обусловливает снижение системного сосудистого сопротивления, увеличения венозного возврата к сердцу и сердечного выброса (СВ), что усиливает легочный кровоток и приводит к повышению ДЛА. При временной компрессии АВФ или успешной трансплантации почки показатели ДЛА и СВ снижались, что подтверждает вклад АВФ и уремии в развитие ЛГ. Перегрузка объемом, повышение давления заклинивания в легочной артерии, например, при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца может способствовать хроническому венозному застою в легких, а также нарушать диастолическую функцию левого желудочка.

Мощным триггером формирования ЛГ является гипоксия, в частности за счет анемии, нарушения в транспортировке/диффузии дыхательных газов.

Еще одной причиной развития ЛГ у пациентов с ХБП являются эпизоды тромбоэмболий из АВФ или диализных магистралей. Обструкция микротромбами приводит к воспалению, активации комплемента, ишемии и склерозу в микроциркуляторном русле легких. При ХБП риск тромбоэмболии легочной артерии на додиализной стадии почти в 3 раза выше, чем в общей популяции, а в терминальной стадии ХПН он возрастает в 8 раз [96].

Рисунок 2. Патогенез ЛГ при ХБП

Figure 2. Pathogenesis of LH in CKD

Как уже упоминалось, ЛГ является недооцененным предиктором смертности у пациентов с ХБП, что показано во многих исследованиях. Так в работе Yigla M и соавт. из 58 пациентов 23 пациента с СДЛА≥35 мм рт. ст. по ЭХО имели более высокий риск смертности (30,8%) по сравнению с теми, у кого СДЛА ≤35 мм рт. ст. (3,5%) [97].

В исследовании Agarwal R. и соавт. ЛГ имела распространенность 38% в когорте из 228 пациентов на гемодиализе и сопровождалась высоким риском смерти (ОШ 2,17; 95% ДИ, 1,31-3,61; р<0,01) [84].

Наличие ЛГ достоверно увеличивало риск общей (ОР 1,44; 95% ДИ, 1,17-1,76) и сердечно-сосудистой (ОР 2,20; 95% ДИ 1,53-3,15) смертности, а также сердечно-сосудистых событий (ОР 1,67; 95% ДИ 1,07-2,60) у всех категорий больных ХБП. На додиализных стадиях ХБП этот риск был ниже, чем у пациентов на заместительной почечной терапии. Причем риск смертности при наличии ЛГ был сопоставим при любом методе заместительной почечной терапии [98].

У кандидатов на пересадку почки повышение ДЛА ˃50 мм рт. ст. до операции приводило почти к 4-кратному снижению их выживаемости после трансплантации почки – ОР 3,75 (1,17-11,97; p=0,016) [99]. В другой работе у реципиентов почечного трансплантата наличие ЛГ до операции было предиктором его раннего отторжения в основном при пересадке донорского органа [100].

Что касается взаимосвязи между ЛГ и типом процедуры заместительной почечной терапии, то распространенность ЛГ была выше у пациентов на гемодиализе (18,8%-68,8%), чем у пациентов, получающих перитонеальный диализ (0%-42%) [101].

Медиана распространенности ЛГ, выявленной по ЭХОКГ, среди пациентов с терминальной почечной недостаточностью, составила 38% (диапазон от 8% до 70%) и была значительно выше у пациентов, находящихся на гемодиализе (медиана 40%, диапазон 16–70%) по сравнению с перитонеальным диализом (медиана 19%, диапазон 8-37%). Мета-анализ показал, что общая смертность была выше среди пациентов с ЛГ, чем у пациентов без ЛГ (ОР 2,02; 95% ДИ 1,70–2,40) [102].

Лечение пациентов с ЛГ при патологии почек определяется основной патологией и гемодинамическим типом ЛГ. Поскольку при ХБП чаще всего имеется воздействие нескольких факторов, провоцирующих развитие ЛГ, для выбора оптимальных терапевтических подходов важно точно определить ведущую причину повышения ДЛА. Учитывая, что большинство пациентов с ХБП имеют патологию левых отделов сердца (группа 2 в клинической классификации), целесообразно назначение препаратов, улучшающих функцию левых отделов сердца. С целью устранения гиперволемии назначаются диуретики, при ограничении приема поваренной соли и потребления жидкости, контроль адекватности проводимых сеансов диализа. В настоящее время отсутствуют крупные рандомизированные клинические исследования по оценке эффективности лечения ЛАГ - специфическими препаратами у больных с ХБП.

Таким образом, ЛГ широко распространена у пациентов с ХБП, особенно у пациентов с терминальной ХПН на заместительной почечной терапии, и является сравнительно новым независимым фактором риска развития осложнений и летальности. Наличие ЛГ должно влиять на выбор метода диализа и диализного доступа. В настоящее время пока недостаточно данных по влиянию ЛАГ-специфической терапии на течение ЛГ у пациентов с терминальной ХПН. ЛГ у пациентов с ХБП может быть вызвана и усугубляться поражением левого желудочка и факторами риска, типичными для ХБП, включая объемную перегрузку, артериовенозную фистулу, нарушение дыхания во сне, воздействие диализных мембран, дисфункцию эндотелия, кальцификацию и ригидность сосудов, а также тяжелую анемию. Поскольку ЛГ при сопутствующей почечной патологии имеет сложный генез, необходимо дальнейшее изучение механизмов ее развития, что позволит персонифицировано выбирать лечебную тактику у данной категории пациентов. Необходимо комплексное ведение таких пациентов вместе с нефрологами и специалистами в области ЛГ, что позволит улучшить результаты лечения.

ХБП и беременность

Связь беременности и ХБП

Взаимосвязи беременности и патологии почек крайне тесны. С одной стороны, беременность относится к основным модифицируемым факторам риска (ФР) развития ХБП [5]. С другой стороны, ХБП осложняет течение беременности, способствуя развитию различных патологических состояний и повышая риск неблагоприятного исхода беременности [103], [104]. Так, даже при сохранной функции почек (ХБП I стадии) частота акушерской и перинатальной патологии выше, чем в популяции в целом [104]. При более продвинутых стадиях поражения почек эти показатели возрастают. При уровне креатинина в пределах 180 мкмоль/л (2,04 мг/дл) перинатальная смертность регистрируется на уровне 5%, частота стойкого более чем на 25% снижения фильтрационной функции – 20% и развития терминальной ХПН в течение года после родоразрешения – 2%. У женщин с более высоким уровнем креатинина (>180 мкмоль/л) эти показатели существенно выше и возрастают до 10, 50 и 35% соответственно [104], [105].

Частота ХБП при беременности

Частота ХБП среди женщин репродуктивного возраста составляет 3-4% [106], однако истинная распространенность является неуточненной ввиду малосимптомного течения на ранних стадиях нарушения функции почек. Частота ХБП среди беременных невысока и по данных разных авторов составляет от 0,06 до 0,12% [105][107]. Это обусловлено как снижением фертильности пациенток с ХБП, так и высокой частотой ранних потерь плода у данных категории беременных. Тем не менее, на долю нераспознанной до беременности ХБП может приходиться до 20% случаев ранней преэклампсии (ПЭ) [107]. При этом сама по себе ПЭ также чаще развивается у пациенток с имевшейся до беременности ХБП. Так, ПЭ у женщин с уровнем креатинина <125 мкмоль/л (1,41 мг/дл) до беременности развивается в 20% случаев, при концентрации креатинина 125-180 мкмоль/л (1,41-2,04 мг/дл) – 40%, >180 мкмоль/л (>2,04 мг/дл) – 60%, а у пациентов на гемодиализе – 75% [107].

К наиболее частым причинам ХБП у беременных разные авторы относят широкий спектр нозологических форм: диабетическую нефропатию в 10% случаев, а также хронические гломерулонефриты, IgА нефропатию, волчаночный нефрит и поликистозную болезнь почек [108]. По данным других авторов распространенность диабетической нефропатии среди беременных с ХБП достигает 71%, а на долю других приобретенных гломерулопатий приходится 15%, поликистоза почек – 14% [106].

Физиологическая перестройка функции почек при беременности

Беременность существенно меняет общую и почечную гемодинамику. В I и II триместрах характерно увеличение объема циркулирующей плазмы, минутного объема крови, интенсивности маточного и почечного кровотока, что реализуется в повышении СКФ на 50-70%, а соответственно в снижении уровней креатинина, азота мочевины и мочевой кислоты [106]. Таким образом, адаптационное повышение уровня СКФ и снижение маркеров азотвыделительной функции почек может уменьшать выраженность нарушения функции почек, в связи с чем постановка диагноза ХБП во время беременности представляет существенные трудности. Еще одним проявлением перестройки почечной функции во время беременности является увеличение в 2-3 раза физиологической протеинурии, которая может достигать 300 мг/сутки [109].

Методы выявления ХБП во время беременности

Следует учитывать, что перестройка почечной функции во время беременности может маскировать как наличие ХБП и осложнять определение ее стадии. Существует мнение, что уровень СКФ менее 100 мл/мин и креатинина сыворотки крови более 85 мкмоль/л у беременных следует считать основанием для тщательного нефрологического обследования и исследования функции почек . Основной метод оценки фильтрационной способности почки в виде расчетных формул может давать ошибочные результаты и не рекомендуется к использованию у беременных как международными, так и отечественными научными сообществами [5][110][111]. Имеются данные о том, что расчет СКФ по формуле Кокрофт-Голта завышает результаты при беременности на 40 мл/мин, в свою очередь формула MDRD занижает на 20мл/мин, CKD-EPI – на 20%. В связи с этим в качестве основного метода определения СКФ при беременности может рассматриваться проба Реберга. Всем беременным с ХБП показана количественная оценка выраженности протеинурии. Показано, что протеинурия >1 г/сутки является независимым ФР преждевременных родов в срок до 37 недели гестации (отношение шансов (ОШ) 3,65 95% доверительный интервал (ДИ) 1,61-8,24) и даже в более ранние сроки до 34 недели беременности (ОШ 4,81, 95% ДИ 1,48-15,66) [112]. Оценку выраженности протеинурии рекомендуется проводить по соотношению альбумин/креатинин или протеин/креатинин [113].

Наблюдение беременных женщин с ХБП

В соответствии с действующим призом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 03.12.2007 г. N 736 хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина сыворотки крови до зачатия более 200 мкмоль/л (1,8 мг/дл) независимо от диагноза или с прогрессирующим нарастанием креатинина сыворотки крови в любой срок беременности является показанием для искусственного прерывания беременности [114].

При наблюдении беременных с ХБП, а также при планировании беременности у пациенток с ХБП рекомендуется участие мультидисциплинарной команды, включающей акушера и нефролога, при необходимости ревматолога, ориентированных в проблеме ведения беременности у больных ХБП. Следует информировать пациенток о повышенном у них риске развития осложнений беременности, в том числе ПЭ, преждевременных родов, задержки роста плода, вероятности госпитализации и потребности в кесаревом сечении [113]. В связи с этим женщинам репродуктивного возраста с ХБП, предшествующей беременности, целесообразно рекомендовать безопасные и эффективные методы контрацепции. Пациенткам с АГ, получающим ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, при планировании беременности показана их отмена с заменой на другие разрешенные при беременности антигипертензивные препараты с целью предотвращения развития тератогенного действия.

Существенным является своевременное выделение женщин с предикторами развития ПЭ, к которым следует отнести развитие у лиц с хронической АГ и протеинурией стойкой тяжелой АГ (систолическое АД >160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст. или удвоение доз антигипертензивных препаратов) и/или существенное повышение уровня протеинурии (удвоение протеин/креатининового или альбумин/креатининового соотношение по сравнению с данными в ранние сроки беременности).

Важным компонентом обследования беременных с ХБП является оценка содержания сывороточного ангиогенного маркера плацентарного фактора роста (PIGF) и антиангиогенной растворимой FMS-подобной тирозинкиназы-1(sFlt-1) и их соотношения, которые представляют собой надежные предикторы развития ПЭ и неблагоприятного исхода беременности у пациенток с ХБП.

В качестве превентивных средств, позволяющих снизить риск развития ПЭ, следует рассматривать прием низких доз аспирина (75-150 мг) [113].

Лечение АГ у беременных женщин с ХБП

В качестве целевых цифр АД у лиц с ХБП во время беременности следует рассматривать уровень ≤135/85 мм рт. ст. [113]. Высказывается мнение, что нижней границей целевого АД у беременных женщин с ХБП можно считать 110 мм рт. ст. для САД и 70 мм рт. ст. для ДАД при условии хорошей переносимости этих цифр и отсутствия клинически значимой гипотензии. Результаты рандомизированного контролируемого исследования показали, что жесткий контроль уровня АД (ДАД 85 мм рт. ст.) у женщин с АГ без протеинурии сопровождался существенным снижением осложнений со стороны матери при отсутствии нежелательных последствий со стороны плода [115].

К основным антигипертензивным препаратам для лечения женщин с ХБП во время беременности относятся метилдопа (дозу которой следует корректировать при ХБП), нифедипин или амлодипин, метопролола сукцинат или бисопролол [113]. Категорически не рекомендуется использование ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и диуретиков при лечении АГ во время беременности.

Лечение АГ у женщин с ХБП во время кормления грудью

Существенным фактором, определяющим выбор антигипертензивных препаратов для лечения женщин во время лактации, является способность препаратов проникать в грудное молоко и соответственно воздействовать на организм новорожденного. К препаратам, которые могут применяться для лечения женщин в этот период, относятся энапаприл, каптоприл, амлодипин, нифедипин и атенолол. Данной категории пациентов не рекомендуется назначение блокаторов рецепторов ангиотензина II и диуретиков.

Лечение сочетанных состояний у беременных женщин с ХБП

Нижним порогом уровня гемоглобина во время беременности следует считать 105-110 г/л в зависимости от срока гестации. Однако уровень <85 г/л связан с увеличением на 62% риска низкой массы при рождении и на 72% преждевременных родов в срок до 37 недель беременности [116]. Наиболее частой причиной анемии во время беременности является железодефицит, который наблюдается более, чем у 40% беременных. Для коррекции железодефицитной анемии возможно назначение пероральных и парентеральных препаратов железа как во время беременности, так и в период кормления грудью.

Уровень эритропоэтина в период беременности увеличивается примерно вдвое [117]. Однако у женщин с ХБП подобный физиологический прирост уровня эритропоэтина может быть ограничен функциональными возможностями почек, в связи с чем даже при легкой и умеренной степени дисфункции почек может потребоваться назначение эритропоэтина. У женщин, получавших эритропоэтин до беременности, требуется увеличение дозировки препарата. Эритропоэтин не проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко, в связи с чем безопасен во время беременности и кормления грудью.

При лечении сахарного диабета у женщин с рСКФ >30 мл/мин/1,73 м² до беременности и стабильной функцией почек может использоваться метформин.

Дефицит витамина Д встречается у 13-64% беременных женщин и связан с повышением заболеваемости ПЭ и гестационным диабетом. Несмотря на то, что данные о влиянии витамина Д на исходы беременности неоднозначны, имеются результаты мета-анализа, демонстрирующего снижение риска ПЭ, низкого веса при рождении и преждевременных родом при использовании пероральной терапии препаратами витамина Д [118].

При наличии показаний к назначению данных препаратов безопасными во время беременности у пациенток с ХБП следует считать использование низких доз аспирина, низкомолекулярного гепарина, преднизолона, азатиоприна, циклоспорина, такролимуса и гидроксихлорохина.

Особенности ХБП в детском и подростковом возрасте

Несмотря на то, что определение и общие представления о ХБП в детском и подростковом возрасте не отличаются от ХБП у взрослых, имеется ряд различий, касающихся этиологии, возможностей для постановки диагноза, критериев диагноза, классификации, а также специфических клинических особенностей, связанных, прежде всего, с тем, что в данный период происходит рост и взросление детского организма. Влияние патологических процессов при ХБП на здоровье пациентов ощущается не только в педиатрическом возрасте, но и в их взрослой жизни, тем более, что увеличивающаяся выживаемость пациентов детского и подросткового возраста с ХБП за счет улучшения качества лечения создает условия для возникновения целого ряда проблем медицинского и социального характера, ранее не возникавших в ситуации формирования ХБП с детства.

Эпидемиологические исследования ХБП в детском и подростковом возрасте немногочисленны. Имеются, в основном, данные о терминальной ХБП, а сведения о наличии нетерминальных стадий в большинстве случае недоступны. В связи с этим имеется согласованное мнение о том, что частота ХБП в детском возрасте значительно выше, чем частота диагностированной ХБП, а значительная часть детей и подростков с ХБП остается без диагноза до взрослого возраста.

Заболеваемость ХБП в детском и подростковом возрасте в Европе составляет 11-12 случаев на миллион для стадий 3-5, в то время как распространенность ХБП достигает 55-60 на миллион в данной возрастной группе [119]. Сравнимые результаты представлены по заболеваемости и распространенности ХБП и в других западных странах, так заболеваемость терминальной ХБП в США достигает 11 случаев на миллион детского населения в год [120]. Заболеваемость терминальной ХБП в России несколько ниже и составляет 4-5 случаев на миллион детского населения в год [121]. В связи с особенностями возрастных периодов детства имеются существенные различия по заболеваемости ХБП детей и подростков. Так заболеваемость терминальной ХБП в Европе в возрасте 0-14 лет составляет 5,5 случаев на миллион в год, а заболеваемость с учетом подростковых случаев в возрасте 0-19 лет составляет 8,3 на миллион в год, что свидетельствует о более высокой заболеваемости ХБП в подростковом возрасте [122].

Причины развития ХБП в детском возрасте существенно отличаются от тех, что ответственны за возникновение ХБП у взрослых. В отличие от взрослых пациентов, у которых основными причинами ХБП, в особенности терминальной ХБП, являются сахарный диабет и артериальная гипертензия, основным этиологическим фактором ХБП у детей являются врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (Сongenital abnormalities of the kidney and urinary tract, CACUT), а также гломерулярные болезни (хронический гломерулонефрит, фокальный сегментарный гломерулосклероз и другие формы идиопатического нефротического синдрома, волчаночный нефрит и др.), которые составляют по разным данным от 49,1 до 60% и от 6,8 до 20,5% причин ХБП в детском возрасте соответственно [120][123]. Отмечено преобладание тех или иных причин ХБП в различные возрастные периоды детства: структурные аномалии преобладают в младенчестве и младшем детском возрасте, а начиная с возраста 12 лет значительно увеличивается заболеваемость гломерулярными болезнями. Постепенно снижается доля структурных аномалий в качестве причин терминальной ХБП. По данным Национального института здоровья США, она доходит до 38,3-39,5% при наличии CACUT, а доля гломерулярных болезней растет и в структуре терминальной ХБП достигает 15,2–24,3%. Среди факторов риска развития терминальной ХБП в подростковом возрасте выделяют низкий вес при рождении, так как он ассоциирован со снижением числа нефронов, ожирение, генетические особенности в виде наличия вариантных генов с предрасположенностью к развитию у подростка, в частности фокального сегментарного гломерулосклероза, и ускоренному прогрессированию ХБП [124]. Другие заболевания, как генетически детерминированные, так и приобретенные (гемолитико-уремический синдром, синдром Альпорта, опухоль Вильмса, цилиопатии, поликистозная болезнь, интерстициальный нефрит и др.) встречаются реже и составляют от 20 до 30% от всех причин ХБП.

Классификация и определение стадий ХБП в детском и подростковом возрасте основаны на тех же принципах, что и при ХБП у пациентов старше 18 лет [111]. На первом этапе для установления диагноза ХБП необходимо выявить маркеры повреждения почек (альбуминурия, изменение осадка мочи, электролитные нарушения, структурные изменения при визуализирующих методах исследования, гистологические изменения и др.), сохраняющиеся в течение 3 месяцев. Для определения стадий используется уровень альбуминурии (А1, А2, А3) и степень снижения СКФ (С1-С5) с критерием снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² (C3a-C5).

Для категории дети и подростки имеется несколько исключений. Критерий продолжительности выявления маркеров поражения почек >3 месяцев неприменим для младенцев в возрасте до 3 месяцев. Критерий снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² не используется для детей до 2 лет, для детей этого возраста используются помесячные уровни клиренса креатинина, специально установленные в 2006 году. Альбуминурию независимо от возрастных норм диагностируют при альбумине в моче >30 мг/в сутки. Все электролитные нарушения необходимо оценивать, исходя из установленных возрастных норм.

Клинические проявления ХБП зависят от этиологии заболевания и его длительности, возрастного периода, стадии ХБП и степени нарушения почечной функции. На ранних стадиях симптоматика, как правило отсутствует, а жалобы, особенно в возрастной группе младше 12 лет, пациенты предъявляют редко. Тем не менее, в педиатрии выделяют анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные признаки возможного заболевания почек и ХБП, которые позволяют заподозрить ХБП у ребенка. К ним относятся: ХБП в семейном анамнезе, ранее перенесенное ОПП, анемия с неустановленными причинами, креатинин плазмы выше установленной возрастной нормы, полиурия, никтурия, протеинурия, низкий удельный вес мочи, патология почек при УЗИ, артериальная гипертензия, деформация костной системы, отставание в росте. В случае наличия у ребенка врожденных аномалий почек и мочевыводящих путей (CACUT) помимо отставания в росте и развитии характерны повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей, слабая струя мочи и др.

По мере прогрессирования заболевания и нарастания нарушений функций почек появляются жалобы и возникают связанные с ХБП синдромы, к важнейшим из которых относят задержку роста и развития, минеральные и костные нарушения, анемию, артериальную гипертензию и кардиоваскулярные осложнения [125].

Большинство этих проявлений ХБП у детей и подростков по патогенезу и симптоматике не отличается от таковых во взрослой популяции и требуют коррекции, в том числе диетической и медикаментозной. Так, минеральные и костные нарушения при ХБП у детей и подростков представляют собой симптомокомплекс, обусловленный наличием комбинации различных изменений, таких как нарушения фосфорно-кальциевого обмена, изменения метаболизма витамина D, паратиреоидного гормона, изменения структуры костей, кальцификации мягких тканей и сосудов. Возникновение таких нарушений для растущего организма ребенка представляет большую опасность, так как в этих условиях существенно меняется ремоделирование костной ткани и нарушаются ростовые характеристики. Синдром минеральных и костных нарушений при ХБП у детей и подростков связан также с внекостной, в том числе сосудистой кальцификацией, что способствует развитию сердечно-сосудистых осложнений. Определение уровней кальция, фосфора, витамина D у детей и подростков проводится с учетом имеющихся процентильных кривых и установленных на их основе нормативов и референсных значений в различные возрастные периоды детства, а рекомендации по коррекции этих уровней содержат как предложения по нутритивной поддержке и особенностям диеты, так и по применению лекарственных препаратов с уточнением доз и целевых показателей кальция, фосфора, витамина D для различного возраста и стадий ХБП.

 Частым осложнением ХБП у детей и подростков является анемия. К главным причинам возникновения анемии относятся: нарушение и/или дисрегуляция образования эритропоэтина, дефицит железа и/или нарушение метаболизма железа, воспаление и блокирование железа гепсидином, хроническая кровопотеря, в том числе вследствие медицинских манипуляций, и потерей в гемодиализном контуре, уремия, гиперпаратиреоз и миелофиброз, дефицитные состояния (витамин В12, фолиевая кислота, карнитин, витамин С), лекарственные средства, лекарственная токсичность, аплазия кроветворения, а также низкая приверженность к назначенному лечению. Диагностика анемии в детском и подростковом возрасте проводится с использованием прецентильных таблиц уровня гемоглобина в зависимости от возраста и пола ребенка. Уточнены рекомендуемые лекарственные препараты и их дозировки для лечения анемий различного генеза при ХБП в педиатрической практике. Имеются специальные рекомендации по целевым уровням гемоглобина в детском и подростковом возрасте при лечении пациентов с ХБП эритропоэзстимулирующими средствами [126].

В отличие от других осложнений ХБП у детей, артериальная гипертензия может возникать на ранних доклинических стадиях. Частота выявления АГ у детей и подростков с ХБП достигает 54%, даже несмотря на проведение антигипертензивной терапии. До 38% процентов детей и подростков с ХБП имеют маскированную АГ. Анализ результатов суточного мониторирования демонстрирует высокую вариабельность систолического и диастолического АД, что является прогностически неблагоприятным фактором, что подтверждается высокой распространенностью гипертрофии левого желудочка у таких пациентов. Разработан алгоритм диагностики и лечения эссенциальной и вторичной АГ у детей и подростков, включая медикаментозные препараты [127]. Диагностика АГ у детей и подростков проводится с учетом прецентильных значений АД в возрасте от 0 по 15 лет, в этом возрастном периоде диагноз устанавливается, если АД превышает 95 прецентиль. У подростков ≥ 16 лет используются критерии диагноза АГ у взрослых (АД >140/90 мм рт. ст.).

Также, как и у взрослых пациентов у детей и подростков с ХБП могут возникать кардиоваскулярные осложнения. Их структура несколько отличается, так как у лиц старше 18 лет с ХБП доминируют ИБС, цереброваскаулярные осложнения, заболевания периферических артерий, ХСН, в то время как у детей преобладают нарушения ритма и проводимости, клапанные поражения, вторичные кардиомиопатии. Реальная оценка риска сердечно-сосудистых осложнений возможна только у пациентов старших возрастных групп. Даже у взрослых пациентов определение степени сердечно-сосудистого риска определяется, в основном, для лиц старше 40 лет. В то же время, в педиатрической практике делаются попытки определить группы максимально высокого сердечно-сосудистого риска. В рекомендациях Американской Ассоциации сердца по снижению сердечно-сосудистого риска у педиатрических пациентов высокого риска, к таким пациентам отнесены больные с семейной гиперхолестеринемией, сахарным диабетом 1 типа, трансплантацией сердца, болезнью Кавасаки и пациенты детского возраста с ХБП [128].

Важнейшей составляющей комплекса клинических проявлений, возникающих у пациентов детского возраста с ХБП, является задержка роста и развития ребенка как в детском, так и в подростковом возрасте. Имеется много исследований, демонстрирующих корреляцию между уровнем СКФ и стандартизированными показателями роста. Есть данные о том, что дети с ХБП не менее, чем в 35% случаев имеют рост менее 3 прецентили, что свидетельствует об их значительном отставании от сверстников. К факторам, способствующим задержке роста относят недостаточное питание, метаболический ацидоз, минеральные и костные нарушения, анемию и нарушения водного и электролитного баланса. Однако одним из важнейших факторов, тормозящих процессы роста является нарушение метаболизма соматотропного гормона и его главного медиатора инсулиноподобного фактора роста – I, причем проявляется влияние этих нарушений, в основном, в старшем детском и подростковом возрасте, так как в младенчестве и младшем детском возрасте основную роль играет питание. При ХБП у подростков пиковая скорость роста отсрочена на 2,5 года, в этот период пубертатное увеличение роста при ХБП составляет лишь 65% от нормального. Для стимуляции роста в различных возрастных группах используют как оптимизацию питания, так и лечение соматотропином, имеющее, тем не менее ряд ограничений и противопоказаний [129].

Лечение детей и подростков с ХБП, особенно в ранних стадиях сводится к лечению заболеваний или хирургической коррекции врожденных структурных аномалий, которые стали причиной развития ХБП, а также профилактике развития осложнений. Что касается пациентов с С3а- С5 стадиями ХБП, то их лечение должно быть направлено уже не только на профилактику развития осложнений, но на коррекцию имеющихся нарушений в рамках основных синдромов и попыток замедления темпов прогрессирования ХБП. В планах лечения таких пациентов возникают показания для проведения гемодиализа и трансплантации почки. Все лечебные мероприятия, включая немедикаментозные и медикаментозные вмешательства, а также показания к различным видам лечения и целевые параметры, которые необходимо достичь в процессе лечения строго регламентируются международными и российскими рекомендациями [121][5][130][131].

Прогноз при ХБП, возникающей в детском возрасте, неблагоприятный. Предикторами быстрого прогрессирования ХБП до терминальной стадии считаются мужской пол, артериальная гипертензия, гипоальбуминемия, дислипидемия, анемия, нефротический синдром, гиперфосфатемия и низкий уровень СКФ в момент установления диагноза [132]. Терминальная ХБП возникает у 70% таких пациентов к 20 годам. У детей с терминальной ХБП 10-летняя выживаемость составляет 80%, а смертность примерно в 30 раз превышает показатели у детей без терминальной ХБП [133]. Среди причин смерти детей с ХБП называют остановку сердца (26%), инсульт (16%), ишемию миокарда (14%), отек легких (12%), гиперкалиемию (11%), другие причины (22%). По данным Регистрам Австралии и Новой Зеландии риск смерти у детей и подростков с ХБП ассоциирован также с врачебной тактикой, в том числе с возрастом пациента в момент начала лечения и типом гемодиализа [134].

Дальнейшие перспективы

По мере старения населения и увеличения распространенность сахарного диабета в популяции, глобальное бремя ХБП, вероятно, будет расти [135]. Таким образом, ведение пожилых пациентов с артериальной гипертензией и ХБП является сферой медицины, играющей важнейшую роль. Результаты исследований пожилых пациентов с АГ без ХБП демонстрируют значительное снижение частоты сердечной недостаточности, инсульта и сердечно-сосудистой смертности в том случае, когда АД адекватно контролируется [136]. Однако данные о пациентах с ХБП отсутствуют. Будущая научная работа должна быть направлена на улучшение нашего понимания оптимальных целевых значений АД у пожилых пациентов с ХБП с целью как кардио-, так и нефропротекции. Исследование STOP-ACEi наглядно демонстрирует преимущества блокады РААС в этой группе пациентов [137]. Сохраняется неудовлетворенной потребность в определении оптимальных подходов к лечению, которые позволили бы эффективно замедлить прогрессирование ХБП и снизить сопутствующий сердечно-сосудистый риск. Небольшие исследования показали пользу применения антагонистов рецепторов эндотелина для снижения как АД, так и протеинурии у пациентов с ХБП [138]. Наконец, появляется все больше свидетельств того, что обучение пациентов оказывает прямое влияние на результаты лечения ХБП [139]. Поскольку глобальное бремя ХБП неуклонно возрастает, повышение медицинской грамотности потенциально может улучшить результаты лечения за счет повышения комплаентности.

Заключение

Снижение АД при ХБП замедляет прогрессирование заболевания и снижает сердечно-сосудистый риск. Дальнейшее исследование патофизиологических механизмов развития АГ и ХБП позволит определить оптимальные алгоритмы лечения и добиться улучшения прогноза и качества жизни. По-прежнему, нет единого мнения в отношении целевых уровней АД у различных категорий пациентов, страдающих ХБП. Очевидно, что в терапии АГ в сочетании с ХБП крайне важен персонализированный подход и выбор тактики ведения мультидисциплинарной командой с активным в этот процесс самих пациентов.