Клинико-диагностические особенности неконтролируемой артериальной гипертонии, в том числе кризового течения

Введение

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска сердечно-сосудистой смертности [1]. Несмотря на особое внимание к проблеме рациональной терапии АГ, наличие большого количества антигипертензивных средств, контроль уровня АД среди взрослого населения РФ составляет 49,2% [2]. В последнее время наиболее часто используется классификация АГ в зависимости от достижения целевых значений АД на фоне антигипертензивной терапии на контролируемую и неконтролируемую [3]. Очевиден наиболее неблагоприятный прогноз у пациентов с неконтролируемой АГ [4]. Особо тяжелой категорией пациентов являются больные с неконтролируемой АГ с кризовыми подъемами АД, данных о которой в настоящее время недостаточно. Несмотря на большое число уже выполненных исследований, отсутствуют точные данные о частоте развития гипертонических кризов (ГК). Также в медицинском сообществе отсутствует единое мнение в отношении того, какой вариант АГ стоит относить к кризовому течению. Точная классификация ГК по частоте их развития на данный момент отсутствует. В единичных исследованиях представлены варианты разделения ГК по частоте их развития [5]. Недостаточно данных о распространенности факторов риска, ПОМ и АКС у больных с неконтролируемой АГ с кризовыми подъемами АД. В данной статье представлены результаты сравнения клинико-лабораторных характеристик пациентов с кризовым течением АГ и неконтролируемой АГ.

Цель. Изучить анамнестические, лабораторные, инструментальные данные, сопутствующие заболевания, ассоциированные клинические состояния у пациентов с неконтролируемым и кризовым течением АГ.

Материал и методы

В исследование было включено 297 пациентов, госпитализированных в период с сентября 2019 г. по март 2022 г. в НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова. Изучены данные историй болезней. Критериями включения являлись: возраст старше 18 лет, наличие неконтролируемой АГ (артериальное давление (АД) выше 140/90 мм. рт. ст. на фоне приема антигипертензивной терапии (АГТ)), подписание информированного согласия на обработку персональных данных, одобренное независимым этическим комитетом НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова. Критериями исключения из исследования являлись: симптоматическая АГ, клапанные пороки сердца, значимые нарушения ритма сердца, явления недостаточности кровообращения на уровне III-IV функционального класса по классификации New Your Heart Association (NYHA), выраженное нарушение функции печени и почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <15 мл/мин/1,73м², рассчитанная по формуле по CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), аланинаминотрансфераза (АЛТ) > 200 ЕД/л) злокачественные новообразования, психические заболевания, беременность, лактация, непереносимость АГТ.

Всем пациентам проводилось офисное измерение систолического и диастолического АД (САД, ДАД), суточное мониторирование АД (СМАД). Оценивалось наличие следующих факторов риска: курение в анамнезе, ранняя менопауза у женщин, отягощенный наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), частота сердечных сокращений (ЧСС). У всех пациентов оценивались антропометрические данные: рост, масса тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле Кетле. Гиперурикемия определялась при уровне мочевой кислоты ⩾ 420 мкмоль/л у мужчин и ⩾ 360 мкмоль/л у женщин. Гипергликемия натощак регистрировалась при уровне глюкозы в диапазоне 5,6-6,9 ммоль/л. Дислипидемия фиксировалась при следующих показателях липидограммы: общий холестерин более 4,9 ммоль/л и/или ХС-ЛНП более 3,0 ммоль/л и/или ХС-ЛВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин, менее 1,2 ммоль/л у мужчин, триглицериды более 1,7 ммоль/л.

Для оценки ПОМ исходно и через 12 месяцев проведены:

• электрокардиография (ЭКГ) для исключения нарушений ритма сердца, а также использование вольтажных критериев гипертрофии миокарда левого желудочка;
• трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), относительной толщины стенки (ОТС) и фракции выброса ЛЖ по Симпсону. Для расчета ИММЛЖ на основании рекомендаций American Society of Echocardiography использовались следующие показатели: конченый диастолический размер (КДР), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), рост, масса тела. ГЛЖ регистрировалась при значении ИММЛЖ более 115 г/м² для мужчин и более 95 г/м² для женщин. ОТС определялась как отношение двойного произведения ТЗСЛЖ к КДР. Пороговое значение для ОТС 0,42. На основании полученных данных регистрировалось 4 типа геометрии левого желудочка: норма (отсутствие ГЛЖ и увеличения ОТС), концентрическое ремоделирование (увеличение ОТС при отсутствии ГЛЖ), эксцентрическая гипертрофия (ГЛЖ без увеличения ОТС) и концентрическая гипертрофия (ГЛЖ в сочетании увеличения ОТС);
• определение уровня креатинина с расчётом СКФ по формуле CKD-EPI для установки диагноза и стадии хронической болезни почек;
• офтальмоскопия для исключения кровоизлияния, экссудаты или отёка соска зрительного нерва.

Наличие АКС (СД 2, ИБС, цереброваскулярные заболевания (ОНМК, ТИА), фибрилляция предсердий (ФП), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), 4-5 стадии ХБП), атеросклеротическое поражение со стенозированием более 50%) определялось при изучении анамнеза, а также проводимых при необходимости таких инструментальных методик, как ультразвуковое дуплексное сканирование БЦА, нагрузочная проба (ЭхоКГ с велоэргометрией), коронароангиография, магнитно-резонансная томография, а также консультаций смежных специалистов (невролог, эндокринолог, нефролог).

Обработка данных проводилась в программе SPSS Statistics (IBM). По количественным переменным сравнение в динамике проводилось с помощью дисперсионного анализа с повторными измерениями с заданием двух факторов: фактора времени и межгруппового фактора. Критический уровень значимости при проверке гипотез для принятия достоверных различий был принят p=0,05.

Результаты

Из 2560 пациентов, госпитализированных в НМИЦ Кардиологии им. ак. Е.И. Чазова с артериальной гипертонией в период с сентября 2019 г. по март 2022 г., в исследование было отобрано 297 пациентов, соответствующих критериям включения/исключения. Пациенты разделены на две группы в зависимости от частоты подъемов АД: группа 1 (n=149) – неконтролируемая АГ кризового течения (повышение АД 1 или более в неделю и/или наличие выраженной клинической симптоматики), и группа 2 (n=148) – неконтролируемая АГ (повышение АД более 140/90 мм рт. ст. реже, чем 1 в неделю и/или без выраженной клинической симптоматики). Проведено сравнение двух выделенных групп по ряду характеристик таких, как факторы риска АГ, сопутствующие заболевания, ПОМ и АКС исходно и в динамике. Результаты анализа клинико-лабораторных характеристик представлены в таблице 1.

* Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Q 25 и 75-й процентили).
* Data are presented as median and interquartile range (Q 25th and 75th percentiles).

Средний возраст в группе кризового течения АГ составлял – 60 [51;67] лет, неконтролируемой АГ – 58 [49;66] (p=0,271). По половому составу в 1 группе преобладали женщины (56,4%), во 2 группе – мужчины (50,7%), данные различия не являлись статистически значимыми (табл. 1). Длительность АГ у пациентов с кризовым течением АГ составляла 17 [10;26] лет и регистрировалась несколько дольше, в сравнении с больными с неконтролируемой АГ 10 [5;15] лет (p<0,001). Стоит отметить более ранний возраст начала АГ у пациентов в 1 группе по сравнению с пациентами 2 группы. Различия по уровню АД, измеренного в стационаре, у пациентов с кризовым течением АГ и неконтролируемым течением АГ были достоверно значимы.

Оценивались следующие факторы риска: мужской пол, курение в анамнезе, дислипидемия, гипергликемия, гиперурикемия, избыточная масса тела или ожирение, отягощенная наследственность по ССЗ, ранняя менопауза у женщин, значение ЧСС в покое более 80 уд/мин. При анализе факторов риска были получены статистически значимые различия по ИМТ, статусу курения, гиперурикемии, уровню глюкозы плазмы крови и триглицеридов у пациентов 1 группы в сравнении со 2 группой.

Наличие таких факторов риска, как мужской пол, ранняя менопауза, отягощенный анамнез по ранним ССЗ в сравниваемых группах по данным нашего исследования не имеет достоверно значимых различий.

Кроме того, обращает на себя внимание более высокая распространённость синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) у пациентов кризового течения АГ (табл. 1).

При анализе ПОМ исходно и через 12 месяцев были выявлены достоверно значимые различия в 1 и 2 группах по ГЛЖ и функции почек (рис. 1, 3, 4, 5). Примечательно, что распространённость ГЛЖ достоверно значимо различалась в группах как по данным ЭКГ, так и по результатам трансторакальной ЭхоКГ (рис. 1). Оценивались типы ремоделирования левого желудочка, встречающиеся в сравниваемых группах. У пациентов с неконтролируемой АГ преобладала нормальная геометрия левого желудочка, наиболее распространенным типом ремоделирования у пациентов с кризовым течением АГ была экцентрическая ГЛЖ (рис. 2). ИММЛЖ в 1 группе с 107±28 г/м² через 12 месяцев увеличился до 112±27 г/м², во 2 группе с 87±14 г/м² и 89±14 г/м²; данные различия являлись достоверно значимыми (рис. 3). При оценке уровня креатинина и СКФ было отмечено увеличение концентрации креатинина (р=0,045) в плазме крови в 1 группе с 82,27±23,76 мкмоль/л до 87,92±24,29 мкмоль/л через 12 месяцев, и во 2 группе с 79,38±16,39 мкмоль/л до 81,34±18,77 мкмоль/л, а также снижение СКФ (р<0,05) с 81,5±19,04 мл/мин/1,73м² до 74,8±18,06 мл/мин/1,73м² в 1 группе, и с 84,59±16,23 мл/мин/1,73м² до 82,1±17,19 мл/мин/1,73м² через 12 месяцев наблюдения во 2 группе (рис. 4, 5).

Рисунок 1. Распространённость (%) ГЛЖ у пациентов с кризовым течением АГ и неконтролируемым течением АГ (n=297)

Figure 1. Prevalence (%) left ventricular hypertrophy in patients with hypertensive crisis and uncontrolled hypertension (n=297)

Рисунок 2. Распределение типов геометрии ЛЖ у пациентов с неконтролируемой АГ и пациентов с кризовым течением АГ (n=297)

Figure 2. Distribution of left ventricular geometry types in patients with uncontrolled hypertension and patients with hypertensive crisis (n=264)

Рисунок 3. Различия ИММЛЖ (г/м²) исходно и через 12 месяцев у пациентов с неконтролируемой АГ и пациентов с кризовым течением АГ (n=264)

Figure 3. Differences in LVMI (g/m²) at the baseline and after 12 months in patients with uncontrolled hypertension and patients with hypertensive crisis (n=264)

Рисунок 4. Различия СКФ (мл/мин/1,73м²) исходно и через 12 месяцев у пациентов с неконтролируемой АГ и пациентов с кризовым течением АГ (n=272)

Figure 4. Differences in GFR (ml/min/1.73m²) at the baseline and after 12 months in patients with uncontrolled hypertension and patients with hypertensive crisis (n=272)

Рисунок 5. Различия уровня креатинина плазмы крови (мкмоль/л) исходно и через 12 месяцев у пациентов с неконтролируемой АГ и пациентов с кризовым течением АГ (n=272)

Figure 5. Differences in plasma creatinine levels (µmol/l) at the baseline and after 12 months in patients with uncontrolled hypertension and patients with hypertensive crisis (n=272)

При оценке сосудов глазного дна достоверно значимых различий по наличию выраженной ретинопатии в сравниваемых группах не обнаружено (p>0,05).

При анализе наличия АКС в сравниваемых группах распространённость ИБС и СД 2 в анамнезе у пациентов с кризовым течением АГ была достоверно выше в сравнении с пациентами неконторолируемым течением АГ (p<0,05). Также отмечена тенденция к более частому проведению реваскуляризации у пациентов 1 группы, однако выявленная разница не достигала статистической значимости (p=0,062). При ультразвуковом дуплексном сканировании БЦА атеросклеротическое поражение со стенозированием > 50% у пациентов с кризовым течением АГ встречалось более часто (p<0,05). Значимых различий по наличию ОНМК в анамнезе в сравниваемых группах получено не было (рис. 6).

Рисунок 6. Наличие АКС (%) у пациентов с неконтролируемой АГ и пациентов с кризовым течением АГ (n=297)

Figure 6. Presence of clinical associated conditions (%) in patients with uncontrolled hypertension and patients with hypertensive crisis (n=297)

При изучении возникновения АКС в течение 12 месяцев наблюдения были получены достоверно значимые различия у пациентов с кризовым течением АГ в сравнении с пациентами с неконтролируемой АГ по СД 2, ИБС, ОНМК, ТИА (рис. 7). Достоверных различий по возникновению ХБП IV-V стадий, ХСН, ФП между группами не получено (р>0,05).

Параметры СМАД у пациентов, анализируемых групп, представлены в таблице 2. Полученные результаты демонстрируют достоверные различия в показателях средних дневных и ночных значений САД и ДАД, вариабельности дневных и ночных значений САД и ДАД (кроме вариабельности ночного диастолического АД (р>0,05)), среднесуточного пульсового АД, гипертонического индекса времени для САД и ДАД.

Рисунок 7. Наличие АКС (%) через 12 месяцев у пациентов с неконтролируемой АГ и пациентов с кризовым течением АГ (n=297)

Figure 7. Presence of clinical associated conditions (%) at 12 months in patients with uncontrolled hypertension and patients with hypertensive crisis (n=297)

*Данные представлены в виде среднеквадратичного отклонения и медианы, интерквартильного размаха (Q 25 и 75-й процентили).

*Data are presented as median and interquartile range (Q 25th and 75th percentiles).

Обсуждение

В литературе, посвященной неконтролируемой АГ, значимое место отводится обсуждению факторов риска, ПОМ и наличию сопутствующих заболеваний у данной когорты больных. Вместе с тем остается открытым вопрос о влиянии частоты подъемов АД до индивидуально значимого уровня на выраженность ПОМ, возникновение АКС. Не до конца изучен вопрос о наличии факторов риска, ассоциированных с неконтролируемым течением АГ. Анализ результатов нашего исследования показал, что среди пациентов с неконтролируемой АГ кризовое течение встречается наиболее часто у лиц женского пола с ожирением. Согласно данным многочисленных исследований, факторами, связанными с неудовлетворительным контролем АД, являются женский пол, ожирение, наличие СД 2 [5–10]. Полученные нами результаты совпадают с данными исследования Mancusi С. и соавт., насчитывающим 469 пациентов с неосложнённым гипертоническим кризом, среди которых преобладали женщины с ожирением, СД 2 [11].

В нашем исследовании статистически значимых различий в возрасте пациентов на момент включения не получено, однако отмечена тенденция более высокого среднего возраста у пациентов с кризовым течением АГ. В литературе имеются указания на более молодой возраст манифестации АГ и длительное течение АГ у пациентов с частыми подъёмами уровня АД [5,6]. Стоит отметить, что средний возраст участников в исследовании SMART (Second Manifestations of ARTerial disease), в котором изучалась неконтролируемая контролируемая и резистентная АГ, был выше у пациентов с неконтролируемой АГ в сравнении с контролируемой АГ [12].

Проведенный нами анализ показал, что наличие курения в анамнезе не было связано с кризовым течением АГ. При этом в литературе имеются неоднозначные данные о влиянии табакокурения на развитие внезапного индивидуально значимого подъема АД. В исследовании Martin J. и соавт. сообщалось, что курение было ассоциировано с возникновением гипертонического криза у 50% пациентов [7], в то время как другие исследования не выявили связи между курением и подъемом АД [6][13][14]. Несмотря на то, что курение может приводить к резкому повышению АД из-за сосудосуживающего эффекта никотина, вероятно, этот подъём уровня АД является лишь преходящим [7]. Оценка лабораторных показателей, являющихся традиционными факторами риска у пациентов с АГ, а именно, дислипидемия, гипергликемия натощак не показали достоверно значимых различий в группах неконтролируемой АГ в нашем исследовании, однако у пациентов с кризовым течением АГ отмечен более высокий уровень глюкозы плазмы крови натощак и триглицеридов в сравнении с пациентами с неконтролируемой АГ. Полученные данные согласуются с данными исследования Cardoso C. и соавт., насчитывающим 1576 пациентов с неконтролируемой АГ, однако не стоит недооценивать вклад данных факторов риска в развитие порочного круга сердечно-сосудистых осложнений у данной когорты больных [15].

В нашем исследовании мы обнаружили, что уровень мочевой кислоты имел статистически значимые различия у пациентов с кризовым течением АГ. Известно, что гиперурикемия у является независимым фактором риска смертности у пациентов с АГ [16].

Достоверно значимых различий в нашей работе по наличию тахикардии получено не было, однако в группе с кризовым течением АГ ЧСС за минуту было выше в сравнении с пациентами с неконтролируемой АГ. Исследователи отмечают, что ЧСС>80 уд/мин, свидетельствует об увеличении симпатического тонуса у пациентов с АГ [15].

Дискутабельным является вопрос о месте, занимаемом СОАС в классификации АГ. Является ли данный синдром отдельной нозоологией, относящимся к симптоматической АГ или заболеванием, отягощающим течение эссенциальной АГ? Показано, что 30-50% пациентов с гипертонией имеют СОАС различных степеней тяжести [17]. В данном исследовании СОАС регистрировался в 56% больных с кризовым течением АГ и 36% пациентов с неконтролируемой АГ.

При анализе ПОМ у пациентов с неконтролируемой АГ исходно и в динамике достоверно значимые различия были получены по ГЛЖ как по данным ЭКГ и ЭхоКГ. Пациенты с кризовым течением АГ имели больший ИММЛЖ как при включении в исследовании, так и через 12 месяцев наблюдения отмечалось прогрессирование ГЛЖ. Отечественные и зарубежные исследователи также приводят данные о более высокой распространённости ГЛЖ у пациентов с кризовым течением АГ [5,11]. Наблюдение в течение минимум 12 месяцев Izzo R. и соавт. когорты гипертоников регистра Campania Salute Network, получавших антигипертензивную терапию, показало, что у 915 пациентов (21,3%) сформировалась ГЛЖ [18]. В мировой литературе недостаточно данных о распространённости типов геометрии ЛЖ у пациентов с неконтролируемой АГ, в особенности кризового течения. В исследовании, насчитывающим 165 пациентов с АГ, не получающих антигипертензивную терапию распределение типов геометрии было следующим: 52% – нормальная геометрия, 13% – концентрическое ремоделирование, у 27% – эксцентрическая гипертрофия, 8% – концентрическая гипертрофия. В нашей работе доля пациентов с концентрической гипертрофией значительно больше, различия в результатах исследований, вероятно, связаны с отличающимися дизайнами [19].

При оценке функции почек в нашей работе у пациентов исходно и в динамике были получены достоверно значимые различия в виде более сниженной СКФ и высокого уровня креатинина в плазме крови у пациентов с кризовым течением АГ. Согласно результатам исследования, включающего 6929 пациентов с неосложненным гипертоническим кризом, получены достоверно значимые различия в распространённости ХБП III стадии у пациентов с гипертоническими кризами в сравнении с пациентами с контролируемой АГ [11]. Известно о негативном влиянии неконтролируемой АГ на функцию почек с течением времени. Согласно результатам и Peterson J. соавт., по оценке функции почек у 860 пациентов с АГ на протяжении 2,2 лет, СКФ снижалась быстрее у пациентов с более высоким АД (r = -0,20; p<0,001), что также подтверждено результатам данной работы [20].

Предметом специального изучения является распространённость АКС у пациентов с неконтролируемой АГ. В нашем исследовании достоверно значимые различия в распространённости АКС были получены по ИБС, СД 2, атеросклерозу БЦА. При оценке в динамике у пациентов с кризовым течением АГ наиболее часто возникали ОНМК, ТИА, ИБС, СД 2 в сравнении с пациентами с неконтролируемой АГ. Согласно результатам отечественного, многоцентрового, ретроспективного исследования ОСАДА, кризовое течение АГ ассоциировано с ОНМК, ТИА, ХСН, хронической ИБС. На риск возникновения инфаркта миокарда частые гипертонические кризы не влияют [5]. Противоположные результаты получены при анализе регистра STAT (Stuyding the Treatment of Acute hyperTension). Наиболее часто встречающимися АКС у пациентов с внезапным подъёмом АД были инфаркт миокарда, гипертоническая энцефалопатия, острая сердечная и почечная недостаточность [21]. По данным немногочисленных исследований, наряду с вышеперечисленными АКС также распространёнными заболеваниями у пациентов с кризовыми повышениями АД являются сахарный диабет 2 типа, хроническая болезнь почек [9][13][22]. Распространённость периферического атеросклероза у пациентов с неосложнёнными гипертоническими кризами изучалась в работе Mancusi C. и соавт., по результатам которой были получены достоверно значимые различия в наличии атеросклероза у пациентов с кризовым течением в сравнении с пациентами с контролируемой АГ [11]. Данные расхождения могут быть связаны с различными дизайнами.

Заключение

Таким образом, АГ кризового течения представляет собой наиболее тяжелую форму гипертонии, в том числе среди пациентов с неконтролируемым течением АГ. При этом тяжесть течения определяется более выраженным ПОМ и частым развитием АКС, что было представлено в нашем исследовании. Данную форму АГ необходимо выделять в клинической практике в связи с её неблагоприятным течением. Остается открытым вопрос об определении, предикторах возникновения данной формы АГ, прогнозе и влиянии антигипертензивной терапии для более эффективной диагностики, выявлении пациентов и лечения. Необходима разработка алгоритмов диагностики и подходов к ведению пациентов данной группы пациентов.